住院病人血糖讲课讲稿.ppt

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1、 住院病人血糖住院病人血糖(xutng)管理管理第一页，共29页。糖尿病糖尿病全球全球(qunqi)(qunqi)流行病流行病全球全球(qunqi)范围有范围有10亿成年人超重亿成年人超重,至少至少3亿人肥胖亿人肥胖3我国糖尿病发病率：我国糖尿病发病率：19801980年年0.67%0.67%，20022002年年2.6%2.6%，20072007年年9.7%9.7%目前目前(mqin)全球有全球有366,000,000人患糖尿病人患糖尿病1全球每全球每7秒有一人因糖尿病死亡，每年秒有一人因糖尿病死亡，每年460万人死于糖尿病万人死于糖尿病1.International Diabetes Fe

2、deration(2006),2.Wild,S.et al.(2004)3.World Health Organization(2008)4.The International Diabetes Federation(2003)全球全球每年糖尿病费用每年糖尿病费用4650亿美元亿美元第二页，共29页。血糖异常血糖异常(ychng)的定义的定义n高血糖高血糖(xutng)定义为任意时间定义为任意时间BG140 mg/dl（7.8 mmol/L），住院病人血糖），住院病人血糖(xutng)持续持续和显著高于这一水平有必要进行治疗。和显著高于这一水平有必要进行治疗。n低血糖低血糖(xutng)被定义

3、为任意时间被定义为任意时间BG70 mg/dl（3.9 mmol/L），严重低血糖），严重低血糖(xutng)BG40 mg/dl（2.2 mmol/L）。）。第三页，共29页。院内血糖升高(shn o)的分类1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.院内高血糖

4、患者根据病情(bngqng)程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者第四页，共29页。高血糖在住院高血糖在住院(zh yun)患者中普遍存在患者中普遍存在l糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加l住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%l应激状态下l糖尿病患者出现(chxin)更明显的高血糖l无糖尿病的患者出现(chxin)暂时性的高血糖Jeffrey B.Boord et al.Journal of Hospital Medicine

5、2009;4:3544Chin J clin Nutr，2004，12(1):5054第五页，共29页。住院患者血糖管理(gunl)的策略及时开始胰岛素治疗及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径选取恰当的给药途径重视重视(zhngsh)(zhngsh)低血糖危险因素的发现和处理低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件第六页，共29页。心脑血管疾病重症手术(shush)感染等重症泵治疗(zhlio)皮下注射泵治疗(zhlio)皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗

6、静脉输注 住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略第七页，共29页。AACE/ADA 2009年共识：不可忽视年共识：不可忽视(hsh)危重病人和非危重病人和非ICU病人的血糖控病人的血糖控制制l在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关(yugun)l尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低l较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比4.46.1mmol/L更高的强化降糖目标M

7、oghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131第八页，共29页。院内血糖院内血糖(xutng)控制目标建议控制目标建议*Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82.*American Diabetes Association,Standards of med

8、ical care in diabetes.Diabetes Care 2005;28:suppl 1:S4-S36.Erratum,Diabetes Care 2005;28:990ADAAACEICU尽可能接近尽可能接近6.5mmol/L一般一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普普通通科科室室尽可能接近尽可能接近 5.07.2mmol/L 最高最高 10.0mmol/L 餐前餐前6.5mmol/L 最高最高10.0mmol/L第九页，共29页。Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel

9、.Endocr Pract.2009;15(4).http:/ 建议的建议的ICU病人病人(bngrn)的的血糖目标血糖目标ICU设置：设置：启用胰岛素的血糖指标不能高于启用胰岛素的血糖指标不能高于10.0 mmol/L一旦静脉胰岛素开始给予，一旦静脉胰岛素开始给予，血糖水平应保血糖水平应保持在持在7.810.0 mmol/L之间之间 筛选的病人（筛选的病人（selected patients）血）血糖控制目标更低一些糖控制目标更低一些(4.1-6.1 mmol/L)似乎比较适合似乎比较适合(shh)不建议血糖控制目标不建议血糖控制目标 10.0 mmol/L推荐推荐7.8-10.0可接受可接

10、受6.1-7.8不推荐不推荐10.0第十页，共29页。AACE/ADA AACE/ADA 建议的非建议的非ICUICU病人的血糖病人的血糖(xutng)(xutng)目标目标非非ICU设置：设置：餐前血糖目标餐前血糖目标 6.1 mmol/L 随机血糖随机血糖 10.0mmol/L为了避免低血糖，当血糖水平降至为了避免低血糖，当血糖水平降至5.6mmol/L 以下以下时，应重新评估胰岛素治疗方案时，应重新评估胰岛素治疗方案根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范围围医生每日在做出胰岛素用量决定的时候医生每日在做出胰岛素用量决定的时候(sh

11、 hou)，必，必须全面考虑病人的临床状况以做出临床判断。须全面考虑病人的临床状况以做出临床判断。血糖监测数据的分析血糖监测数据的分析疾病的严重程度疾病的严重程度营养状况营养状况同时应用的可能会影响血糖水平的药物等同时应用的可能会影响血糖水平的药物等Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).http:/ 一般患者(hunzh)：空腹血糖：3.97.2 mmol/l 非空腹血糖：10.0 mmol/lHbA1c（%）：7.0糖尿病围手术期：糖尿病围手术

12、期：术前空腹术前空腹(kngf)(kngf)血糖血糖:7.8mmol/L:7.8mmol/L术前餐后血糖术前餐后血糖:10mmol/L:10mmol/L术中血糖：术中血糖：5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：术后需要重症监护或机械通气的：7.8-7.8-10.0mmol/L 10.0mmol/L中、小手术术后空腹中、小手术术后空腹(kngf)(kngf)血糖：血糖：7.8mmol/L7.8mmol/L随机血糖：随机血糖：10.0mmol/L10.0mmol/L第十二页，共29页。糖尿病合并妊娠血糖糖尿病合并妊娠血糖(xutng)控制目控制目（ADA20

13、10）第十三页，共29页。2011中国中国(zhn u)糖尿病防糖尿病防治指南控糖目标治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠糖尿病患者准备妊娠(rnshn)：餐前血糖：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：餐后血糖：8.5mmol/L HbA1c:7.0%以下以下（用胰岛素治疗者）（用胰岛素治疗者）,在在避免低血糖的情况下尽量避免低血糖的情况下尽量控制在控制在6.5%以下以下妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：空腹空腹(kngf),餐前餐前,或睡或睡前血糖：前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后餐后1小时：小时：7.8 mmol/L 餐后餐后2小时血糖小时血糖6.7mmol/L HbA1c：尽可

14、能控制：尽可能控制 9%,HbA1c 9%,或或FBG 10.0mmol/l,FBG 10.0mmol/l,或随或随BG13.9mmol/lBG13.9mmol/l者的非急者的非急诊手术，诊手术，应予推迟应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第十七页，共29页。糖尿病患者术中降糖方案 手术前后(qinhu)治疗方案不变对象对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L,HbA1c7.2%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：方法：手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测

15、 进食后再恢复原治疗第十八页，共29页。糖尿病手术患者术中控糖方案(fng n)需要接受胰岛素治疗 血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿 血糖控制不良手术相关因素：需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行(jnxng)急诊手术的所有糖尿病患者第十九页，共29页。控糖目标：宜在 7.8-10mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化(j hu)液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 糖尿病手术(shush)患者术中控糖方案 胰岛素使用指导第二十页，共29页。糖尿病手术患者糖尿病手术患者(hunzh)(h

16、unzh)术后血糖策术后血糖策略略小型手术小型手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L，餐后，餐后2 h2 h血糖控制在血糖控制在10mmol13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。糖药。第二十一页，共29页。糖尿病手术患者术后血糖糖尿病手术患者术后血糖(xut

17、ng)(xutng)策略策略l l当改为皮下注射时，可用“三短一长”:l l三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素l l初始剂量(jling)可用静脉胰岛素量的80，l l其中12作为基础量，其余12为餐前量第二十二页，共29页。控制控制(kngzh)院内高血糖的临床推院内高血糖的临床推荐荐l静脉胰岛素治疗为危重患者的首选(shu xun)l皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选(shu xun)l大部分患者不适合使用口服降糖药l血糖控制目标尚需个体化l密切监测血糖，尽量减少低血糖Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131第二十三页，共

18、29页。特殊临床特殊临床(ln chun)情况情况n使用胰岛素泵的患者使用胰岛素泵的患者n接受肠内营养的病人接受肠内营养的病人n接受肠外营养的病人接受肠外营养的病人n接受糖皮质激素治疗的病人接受糖皮质激素治疗的病人n所有所有(suyu)接受大剂量糖皮质激素治疗的病人接受大剂量糖皮质激素治疗的病人都开始至少都开始至少48小时的血糖监测，必要时启用胰小时的血糖监测，必要时启用胰岛素治疗。岛素治疗。第二十四页，共29页。住院住院(zh yun)患者的胰岛素治疗患者的胰岛素治疗l由于进食状况和其他由于进食状况和其他(qt)治疗情况不断变化，住院患者的治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活

19、降糖治疗方案需要更为灵活l生理性胰岛素治疗方案是更好的选择生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-28第二十五页，共29页。餐时餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化基础胰岛素进行胰岛素强化(qinghu)(qinghu)治疗治疗最生理的胰岛素治疗方案最生理的胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492餐时胰岛素餐时胰岛素可以以任意可以以任意比例与基础比例与基础(jch)胰胰岛素联合，岛素联合，为患者提供为患者提供更生理

20、的个更生理的个体化治疗体化治疗第二十六页，共29页。DAVID M.NATHAN et al.Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes:A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy.DIABETES CARE,2009;32;193-203基础胰岛素的起始(q sh)剂量：10u或0.2 u/kg空腹血糖平均值空腹血糖平均值基础胰岛素调整基础胰岛素调整3.9mmol/L7.2mmol/L7.2mmol/L增加增加2u2u10.0mmol/L10.0mmol/L增加增加4u4u基础胰岛素的剂量调整：基础胰岛素的剂量调整：参照空腹参照空腹(kngf)(kngf)血糖平均值血糖平均值每每3 3天调整剂量天调整剂量以空腹以空腹(kngf)(kngf)血糖调整基础胰岛素血糖调整基础胰岛素第二十七页，共29页。胰岛素注射胰岛素注射(zhsh)部位与吸收部位与吸收 上肢在注射胰岛素后75吸收85%；腹部：60 吸收100%；下肢：90吸收70%。故如同一病人，同一天内分别在上下肢、腹部各注射一次胰岛素，因各个(gg)部位吸收胰岛素的时间、速度和量不同，就会影响胰岛素的治疗效果。第二十八页，共29页。第二十九页，共29页。