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1、临床跌倒与坠床患者的风险评估临床跌倒与坠床患者的风险评估 与应对处理措施与应对处理措施 临床跌倒与坠床患者的风险评估临床跌倒与坠床患者的风险评估 与应对处理措施与应对处理措施 王国香王国香一一 跌倒的定义跌倒的定义 跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体。触及地面或其他低于平面的物体。二二 跌倒的危害跌倒的危害1 1 1 1 .一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤2 2 2 2.严重损伤严重损伤严重损伤严重损伤 骨折骨折骨折骨折甚至死亡甚至死亡 3 3 3 3 .延长住院日
2、期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用 4 4 4 4 .成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患 三三 跌倒的原因跌倒的原因（一（一 ）管理的原因）管理的原因安全监督管理不到位 护理安全防范措施不到位 安全管理意识淡薄（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素（三）外在环境危险因素（三）外在环境危险因素 v卫生间缺少辅助设施、地面易卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗。滑倒、照明过暗。v病床设置不
3、合理、人员密集病床设置不合理、人员密集 对是这样的啦!肢体功能肢体功能障碍障碍意识障碍意识障碍服用药物服用药物缺少照顾缺少照顾的患者的患者营养不良，营养不良，虚弱头晕虚弱头晕曾有跌倒病曾有跌倒病史史年龄超过年龄超过65岁岁步态不稳步态不稳睡眠障碍睡眠障碍贫血或姿贫血或姿势性低血势性低血压压四四 跌倒的高危人群跌倒的高危人群五五 Morse Morse 跌倒量表跌倒量表 Morse 评评 估估 表表跌倒史跌倒史/视觉障碍视觉障碍 无无=0 有有=25多于一个医学诊断多于一个医学诊断 无无=0 有有=15步行需要辅助步行需要辅助 无无/卧床休息卧床休息/护士协助护士协助/轮椅轮椅/平车平车=0 拐
4、杖拐杖/助行器助行器/手杖手杖=15 假肢假肢=30使用降糖药、降压药、镇静药物等使用降糖药、降压药、镇静药物等 无无=0 有有=25步态步态 正常正常/卧床休息卧床休息/轮椅轮椅=0虚弱乏力虚弱乏力/65 岁岁/体位性低血压体位性低血压=10不稳不稳=20精神状态精神状态 有自主行为能力有自主行为能力=0 无自控能力无自控能力=15五五 Morse Morse 跌倒量表说明跌倒量表说明v此量表由美国宾西法尼亚大学此量表由美国宾西法尼亚大学Morse教授于教授于1989年研制年研制,并在多个并在多个国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表国家及地区医院使用。该量表是一个专门
5、用于预测跌倒可能性的量表,量表由量表由6个条目组成个条目组成,包括跌倒史包括跌倒史(无无=0分分,有有=25分分)、超过、超过1个医学个医学诊断诊断(无无=0分分,有有=15分分)、行走辅助、行走辅助(卧床休息、由护士照顾活动或卧床休息、由护士照顾活动或不需要使用不需要使用=0分分,使用拐杖使用拐杖/手杖手杖/助行器助行器=15分分,假肢假肢=30分分)、使、使用降糖药、降压药、镇静药用降糖药、降压药、镇静药(无无=0分分,有有=25分分)、步态、步态(正常正常/卧床卧床休息休息/轮椅轮椅=0分分,虚弱乏力虚弱乏力=10分分,不稳不稳=20分分)、精神状态、精神状态(有自主有自主行为能力行为能
6、力=0分分,无自控能力无自控能力=15分分)。总分。总分130分分,评分评分45分确定分确定为跌倒高风险为跌倒高风险,2540分为中度风险分为中度风险,25分为低风险分为低风险,得分越高表示得分越高表示跌倒风险越大。评估在中度危险（含中度）以上进入预防状态，采取跌倒风险越大。评估在中度危险（含中度）以上进入预防状态，采取适宜的跌倒预防措施。适宜的跌倒预防措施。高度危险者提示病人处于易受伤危险中，应高度危险者提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施并采取相应的防护措施并24小时内上报护理部。小时内上报护理部。v评估频率：首次评估由责任护士在患者入院评估频率：首次评估由责任护士在患者入院2小
7、时内完成，遇抢救等小时内完成，遇抢救等情况可在情况可在6小时内完成；首次评估无危险者无需继续填写此表，但病小时内完成；首次评估无危险者无需继续填写此表，但病情发生变化时应随时评估；存在危险者每周至少评估情发生变化时应随时评估；存在危险者每周至少评估1次；患者转科次；患者转科室时需移交新病房继续评估；出院当天评估室时需移交新病房继续评估；出院当天评估1次。次。五五 Morse Morse 跌倒量表说明跌倒量表说明 Morse Morse 跌倒评估量表的使用有助于临床辨跌倒评估量表的使用有助于临床辨别跌倒高风险患者别跌倒高风险患者,启动防跌倒干预措施启动防跌倒干预措施,为为护士防跌倒工作提供依据。
8、若不能正确使用护士防跌倒工作提供依据。若不能正确使用,将失去评估的真正价值将失去评估的真正价值,评分过高使未达到跌评分过高使未达到跌倒高风险的患者评估为高风险倒高风险的患者评估为高风险,增加了护士的增加了护士的工作量；评分过低又可能使存在跌倒高风险工作量；评分过低又可能使存在跌倒高风险的患者得不到及时干预的患者得不到及时干预,增加跌倒的发生率。增加跌倒的发生率。五五 Morse Morse 跌倒量表说明跌倒量表说明 步态评估是通过观察患者行走的步态来评估平衡及活步态评估是通过观察患者行走的步态来评估平衡及活动能力。步态评估不准确可能主要的原因是护士对步态评估动能力。步态评估不准确可能主要的原因
9、是护士对步态评估的概念混淆的概念混淆,理解有误理解有误,如最常见的是将虚弱乏力和功能障碍、如最常见的是将虚弱乏力和功能障碍、残疾评判错误残疾评判错误,双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。而功能障碍或残疾等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。而功能障碍或残疾是因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢是因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾。部分护士认为虚弱乏力也可能体运动感觉功
10、能下降或残疾。部分护士认为虚弱乏力也可能存在功能障碍存在功能障碍,功能障碍的患者一定会出现虚弱乏力功能障碍的患者一定会出现虚弱乏力,不能正不能正确理解两者之间的差别。另将评估时正在卧床休息的可下床确理解两者之间的差别。另将评估时正在卧床休息的可下床活动的患者评活动的患者评0 0 分分,并未真实观察到患者的步态。并未真实观察到患者的步态。六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理1 全面评估全面评估 认真筛查高危跌倒患者。认真筛查高危跌倒患者。（1）对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒/坠床风坠床风险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数
11、、既险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；况进行评估；（2）对对在住院患者在住院患者应应适适时进时进行再行再评评估，根据其病情的估，根据其病情的进进展展及及药药物的使用情况，物的使用情况，及时重新评估。及时发现高危对象，及时重新评估。及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒。起跌倒。六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理2 2 加强防范意识的教育加强防范意识的教育 加强患者及家
12、属宣教，合理指定加强患者及家属宣教，合理指定“告知告知”制度。制度。在进一步完善各项护理制度同时，加强对在进一步完善各项护理制度同时，加强对住院患者的宣教。住院患者的宣教。对于有跌倒对于有跌倒/坠床病史，心脏疾病，糖坠床病史，心脏疾病，糖尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。嘱咐患者要穿而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。嘱咐患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，是体位改变
13、时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或入前要先站稳，如需下床或入厕一定有人陪伴。厕一定有人陪伴。六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理3 重点防护高危患者重点防护高危患者 对神志不清、烦躁、偏瘫、对神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、年老体弱、65岁以上、端坐位及半坐位等患者安岁以上、端坐位及半坐位等患者安置床栏，必要时加约束带，在床边有防摔跌的醒置床栏，必要时加约束带，在床边有防摔跌的醒目标志。患者因疾病而致肌体无力，身体移动取目标志。患者因疾病而致肌体无力，
14、身体移动取物品时容易失去平衡，应将患者常用物品放在方物品时容易失去平衡，应将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。警觉，并及时给予妥善处理。六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理4 重重点点时时间间做做好好主主动动护护理理 护护理理人人员员应应定定时时巡巡视视病病房房，主主动动做做好好基基础础护护理理和和生生活活护护理理，及及时
15、时解解决决患患者者的的各各种种问问题题，及及时时回回应应患患者者的的呼呼叫叫。清清晨晨及及傍傍晚晚、夜夜间间是是患患者者坠坠床床最最危危险险时时段段，护护理理人人员员因因有有的的放放矢矢重重点点巡巡视视，杜杜绝绝坠坠床床发发生生，同同时时告告知知家家属属加加强强陪陪护护及及看看护护，协协助助护护士士共共同同完完成成患患者者的的生生活活自理需要。自理需要。六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理5 5 保证安全的就医环境保证安全的就医环境 （1 1）保持病区的）保持病区的地面地面清洁干燥。清洁干燥。拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖
16、把及时擦干积水和油垢。在醒目位置放置水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒小心滑倒”警示牌。（警示牌。（2 2）保持保持人行通道人行通道畅通，医疗仪器如心电监护仪、氧气筒、吸畅通，医疗仪器如心电监护仪、氧气筒、吸引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。（引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。（3 3）保持足够的保持足够的照明照明，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，转角位置必须亮照明等，并要定时检查，发现问题太暗，转角位置必须亮照明等，并要定时检查，发现问题及时维修。（及时维修。（4 4）其他安全检查：为患者选用）其他安全检查：为患者选用高度合适的
17、高度合适的床和椅子，床有床栏床和椅子，床有床栏，使用起垫床时充气不能太足，改善，使用起垫床时充气不能太足，改善硬件设施，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能，硬件设施，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能，厕所内设有呼叫铃，浴室内安置扶手。厕所内设有呼叫铃，浴室内安置扶手。八八 坠床与跌倒报告制度坠床与跌倒报告制度1.1.护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）的危险，填写是否存在跌倒（坠床）的危险，填写“患者跌倒患者跌倒（坠床）评估、防范记录表（坠床）评估、防范记录表”。2.2.对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范措对存
18、在上述危险因素的患者，要及时制定防范措施，做好交接班。施，做好交接班。3.3.及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。（坠床）的重要意义，并积极配合。4.4.加强巡视，随时了解患者情况并做好相关记录，加强巡视，随时了解患者情况并做好相关记录，根据情况适当安排家属陪护。根据情况适当安排家属陪护。5.5.如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进行：行：（1 1）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害
19、降至避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。最低。（2 2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按照规定）值班护士要立即向护士长汇报。科室按照规定填写患者跌倒（坠床）报告表，在填写患者跌倒（坠床）报告表，在2424小时内电话小时内电话报告护理部，报告护理部，4848小时内上交书面报告。小时内上交书面报告。（3 3）护士长要组织科室人员认真讨论，在）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表报告表”上填写改进措施，并落实整改。上填写改进措施，并落实整改。八八 坠床与跌倒报告制度坠床与跌倒报告制度八八 坠床与跌倒报告制度坠床与跌倒报告制度6.6.患者转科时患者转科时“患者跌倒患者跌倒/坠床评估、
20、防范记录表坠床评估、防范记录表”交接到新科室继续记录。交接到新科室继续记录。7.7.发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。室绩效考核。8.8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。断改进护理工作。九九 跌倒跌倒/坠床的应急预案坠床的应急预案 不要轻易搬动不要轻易搬动简单评估后再进行进简单评估后再进行进一步处理一步处理 原则原则九九 跌倒跌倒/坠床的应急预案坠床的应急预案1 1护士立即奔赴现场，
21、嘱患者制动，同时通知医生。2 2对病人的情况作出初步判断，如测血压、心率、呼吸、判断病人的意识等3 3协助医生进行检查，如病情允许将病人移到抢救室或病床上。九九 跌倒跌倒/坠床的应急预案坠床的应急预案4 4病情危重时，准备要抢救药品和物品，配合医生抢救5 5观察病人病情变化，记录跌倒/坠床的经过和抢救过程，认真交班6 6向病人了解跌倒/坠床时的情景，帮助病人分析原因，向病人做宣教指导，提高病人的自我防范意识7 7及时向护士长、科主任汇报十十 跌倒跌倒/坠床处理程序坠床处理程序 发生坠床/跌倒时护士立即赶到现场，嘱病人制动通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长、科主任护士长根据情况逐级上报嗯，记住了！嗯，记住了！谢谢 谢！谢！