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1、水水 肿肿（edeamedeam）福建医科大学附属协和医院林顺平指人体组织间隙有过多的指人体组织间隙有过多的液体液体积积聚使组织肿胀称为水肿。聚使组织肿胀称为水肿。l l过多体液在过多体液在体腔内聚积体腔内聚积，称为积水（，称为积水（HydropsHydrops）。l l过多液体聚积在过多液体聚积在细胞内细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。，称为细胞水肿（细胞水化）。当体内液体存储量达当体内液体存储量达45kg45kg以上时，即可出现肉眼以上时，即可出现肉眼可见的水肿。可见的水肿。概念概念分类分类按部位分按部位分全身性液体在体内组织间隙弥漫性分布全身性液体在体内组织间隙弥漫性分布局部性液体积聚在
2、身体某一局部组织间隙局部性液体积聚在身体某一局部组织间隙按程度分按程度分隐性隐性组织间液积聚较少，体重增加组织间液积聚较少，体重增加 10%10%以以 下下,外观和指压凹陷不明显外观和指压凹陷不明显显性显性体重增加体重增加10%10%，指压凹陷明显，指压凹陷明显按原因分按原因分 心、肝、肾、营养不良性、淋巴性、炎性水肿。心、肝、肾、营养不良性、淋巴性、炎性水肿。（一）血管内外液体交换失衡（见图）原因：1、毛细血管流体静压升高 2、毛细血管壁通透性增加 3、血浆胶体渗透压降低 4、淋巴回流受阻（二）机体内外液体交换失衡 1、肾小球滤过率下降（GFR）2、肾小重吸收增加水肿发生机制水肿发生机制动动
3、 脉脉 端端静静 脉脉 端端毛毛 细细 血血 管管有有 效效 滤滤 过过 压压（+）有有 效效 滤滤 过过 压压（-）凝胶网状物凝胶网状物毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管有效滤过压有效滤过压=（Cap平均血压平均血压 组织间液流体静压组织间液流体静压）（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压）细胞外液体积细胞外液体积=通透系数通透系数【（Cap平均血压平均血压 组织间液流体静压组织间液流体静压）（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织间液胶组织间液胶体渗透压体渗透压）】淋巴液流量淋巴液流量（一）血管内外液体交换失平衡（一）血管内外液体交换失平衡动动 脉脉 端端静静 脉脉 端
4、端毛毛 细细 血血 管管有有 效效 滤滤 过过 压压（+）有有 效效 滤滤 过过 压压（-）毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管有效滤过压有效滤过压=（Cap平均血压平均血压 组织间液流体静压组织间液流体静压）（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压）心源性水肿病因：右心衰竭病因：右心衰竭机制：有效循环血量减少有效循环血量减少 肾血流量减少肾血流量减少 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 钠水潴留钠水潴留 静脉淤血静脉淤血 毛细血管滤过压增高毛细血管滤过压增高 组织液回吸收减少组织液回吸收减少 水肿水肿全身性水肿心源性水肿的特点 最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部
5、位，卧位腰骶部。多为对称性，凹陷性。常伴有颈静脉怒张，肝大等。全身性水肿肾源性水肿病因肾炎 肾病特点 部位颜面 全身时间晨起胸腹水程度轻度显著全身性水肿肾源性水肿机制：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 GFRGFR 肾排肾排NaNa、H2OH2O 肾小管重吸收增多肾小管重吸收增多 NaNa、H H2 2OO潴留潴留 水肿水肿全身性水肿蛋白尿血浆胶体渗透压 肾源性水肿的特点u疾病早期晨起颜面或眼睑水肿，然后遍及全身。u常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害等。全身性水肿 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性
6、水肿心源性水肿开始部位开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展快慢 发展常迅速发展常迅速 发展较缓慢发展较缓慢水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实，移动性小比较坚实，移动性小伴随病征伴随病征 伴有其他肾脏病征，如高血压、伴有其他肾脏病征，如高血压、伴有心功能不全病征，如心脏增伴有心功能不全病征，如心脏增 蛋白尿、血尿、管型尿、眼底蛋白尿、血尿、管型尿、眼底 大、心杂音、肝大、静脉压升高大、心杂音、肝大、静脉压升高 改变等改变等 等等肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：腹水全身性水肿营养不良性水肿
7、病因：营养不良-长期低蛋白饮食特点：水肿发生前常有 消瘦、体重减轻 等。下垂部位全身全身性水肿粘液性水肿v病因：甲状腺功能低下v非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显全身性水肿其他原因的水肿经前期紧张综合症特发性水肿药物性水肿其他：妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿等全身性水肿局部性水肿局部性水肿炎症性炎症性炎症性炎症性静脉阻塞性静脉阻塞性静脉阻塞性静脉阻塞性淋巴水肿淋巴水肿淋巴水肿淋巴水肿肢体血栓肢体血栓肢体血栓肢体血栓丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病局部静脉炎局部静脉炎局部静脉炎局部静脉炎 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。伴随症状伴随症状v伴肝大：心源性、肝源性、营养不良
8、性，同时有颈静伴肝大：心源性、肝源性、营养不良性，同时有颈静脉怒张者为心源性脉怒张者为心源性v伴重度蛋白尿：肾源性伴重度蛋白尿：肾源性v伴呼吸困难与发绀：心脏病、上腔静脉阻塞综合征伴呼吸困难与发绀：心脏病、上腔静脉阻塞综合征v与月经周期有关：经前期紧张综合征与月经周期有关：经前期紧张综合征v伴消瘦、体重减轻：营养不良伴消瘦、体重减轻：营养不良问诊要点问诊要点v水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局部水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局部性、对称性、凹陷性、与体位及活动的关系。性、对称性、凹陷性、与体位及活动的关系。v有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史
9、及相关症状。关症状。v与药物、饮食、月经及妊娠的关系。与药物、饮食、月经及妊娠的关系。发发 绀绀 (cyanosis)福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院林顺平林顺平发绀发绀 指血液中指血液中还原还原血红蛋白增多血红蛋白增多 皮肤与粘膜呈现青紫皮肤与粘膜呈现青紫 也称紫绀也称紫绀广义的发绀广义的发绀 包括由于包括由于异常异常血红蛋白衍生物血红蛋白衍生物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）皮肤粘膜青紫现象皮肤粘膜青紫现象概念概念好发部位好发部位：发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的口唇、鼻尖、颊部、耳垂及距离心脏较
10、远的手足的口唇、鼻尖、颊部、耳垂及距离心脏较远的手足末梢等部位较易观察到。末梢等部位较易观察到。发绀（发绀（cyanosiscyanosis）发生机制发生机制v发绀是由于血中还原血红蛋白绝对含量增多所致。发绀是由于血中还原血红蛋白绝对含量增多所致。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可时，皮肤粘膜即可出现发绀。出现发绀。在红细胞增多症时，在红细胞增多症时，SaO2虽大于虽大于85%，亦会有发绀出现；重度，亦会有发绀出现；重度贫血贫血（Hb60g/L）患者，即使患者，即使SaO2有明显降低，也常不能显有明显降低，也常不能显示发绀示发绀。v血
11、液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 如：如：高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。还原血红蛋白还原血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量病因与临床表现病因与临床表现病因与临床表现病因与临床表现 原因原因药物或化学药品中毒所致药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）临床表现临床表现紫
12、绀呈骤然出现紫绀呈骤然出现病情严重病情严重静脉注射亚甲蓝溶液或大静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素量维生素C C可使紫绀消退可使紫绀消退病因与临床表现病因与临床表现 原因原因临床表现临床表现自幼即有发绀自幼即有发绀有家族史有家族史无心肺疾病及引起异常血无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因红蛋白的其他原因一般健康状况好一般健康状况好先天因素先天因素病因与临床表现病因与临床表现 原因原因药物或化学药品中毒所致药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）但须有但须有便秘便秘或服用或服用硫化物硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条，在肠内形成大量
13、硫化氢为先决条件件临床表现临床表现 持续时间长，可达几个月或更长持续时间长，可达几个月或更长 血液成蓝褐色血液成蓝褐色伴随症状伴随症状 v伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。v伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。v伴意识障碍和衰竭状态常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。杵状指杵状指 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 左侧气胸左侧气胸 左心衰伴肺淤血左心衰伴肺淤血v发病年龄与性别发病年龄与性别v发绀部位及特点发绀部位及特点 (1)(1)若系中心性发绀，则当询问有无心悸、气促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等若系中心性发绀，则当询问有无心悸、气促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状心、肺疾病症状 (2)(2)发绀为周围性者，则当注意上半身抑或某个肢体或肢端有无局部肿胀、疼发绀为周围性者，则当注意上半身抑或某个肢体或肢端有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒等情况变化。痛、肢凉、受寒等情况变化。v发病诱因及病程发病诱因及病程 有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜等有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜等 v若为育龄女性，尚需了解发绀与月经的关系若为育龄女性，尚需了解发绀与月经的关系 问诊要点问诊要点