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1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染(InfectionsoftheCentralNervousSystem)第一节第一节概述概述一、概念一、概念中枢神经系统感染中枢神经系统感染：指各种生物性病原：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。慢性炎症性（或非炎症性）疾病。二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑炎
2、、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。分类分类（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。慢性。（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎
3、、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。三、病原体感染途径三、病原体感染途径血行感染血行感染直接感染直接感染神经干逆行感染神经干逆行感染第二节第二节病毒感染性疾病病毒感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎(Herpessimplexvirusencephalitis,HSE)一、概述一、概述概念：概念：单纯疱疹病毒性脑炎：又称急性单纯疱疹病毒性脑炎：又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感疹病毒引起的一种急性中枢
4、神经系统感染疾病。染疾病。发病率发病率：占病毒性脑炎的：占病毒性脑炎的2080%，占全，占全部脑炎的部脑炎的520%。概述概述流行病学流行病学：无季节性、无地区性、任何：无季节性、无地区性、任何年龄均可发病，年龄均可发病，2040岁多见，男女无岁多见，男女无差别。差别。病理病理：最常累及大脑颞叶、额叶及边缘：最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和系统，引起脑组织出血性坏死和/或变或变态反应性脑损害。态反应性脑损害。二、病因及发病机制二、病因及发病机制单纯疱疹病毒属嗜神经单纯疱疹病毒属嗜神经DNA病毒。病毒。型：是由主要感染口、眼、脑，病型：是由主要感染口、眼、脑，病毒潜伏于三
5、叉神经毒潜伏于三叉神经半月节半月节沿轴索沿轴索逆行入脑逆行入脑脑炎。脑炎。型：主要感染性器官型：主要感染性器官。三、病理三、病理侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额叶侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额叶受累为最显著。受累为最显著。脑实质局部常有脑实质局部常有出血性坏死出血性坏死，周围水肿明，周围水肿明显，可导致颞叶钩回疝。显，可导致颞叶钩回疝。受累神经细胞核内有受累神经细胞核内有噬酸性的噬酸性的CowdryA型型包涵体。包涵体。脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。四、临床表现四、临床表现1.急性起病急性起
6、病2.有潜伏期及前驱期有潜伏期及前驱期3.精神症状突出精神症状突出4.癫痫癫痫5.神经系统定位体征神经系统定位体征6.意识障碍意识障碍7.颅内压增高，严重者可导致脑疝形成颅内压增高，严重者可导致脑疝形成8.1/4患者有口唇皮肤粘膜疱疹史患者有口唇皮肤粘膜疱疹史五、辅助检查五、辅助检查血常规：血常规：WBC、中性粒细胞增高。、中性粒细胞增高。脑脊液检查：脑脊液检查：颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋白质增高有关）。白质增高有关）。压力：正常或轻度增高；压力：正常或轻度增高；细胞数：轻度中度增加，细胞数：轻度中度增加，蛋白质：轻度至中度增高蛋白质：轻度至中
7、度增高糖和氯化物：正常；糖和氯化物：正常；辅助检查辅助检查脑电图：脑电图：弥漫性高波幅慢波，以颞、额弥漫性高波幅慢波，以颞、额区异常明显，甚至出现尖波与棘波。区异常明显，甚至出现尖波与棘波。脑部脑部CT：颞叶、额叶、海马及边缘系：颞叶、额叶、海马及边缘系统的局灶性边缘不清的低密度区，可有统的局灶性边缘不清的低密度区，可有不规则的高密度、片状出血影。不规则的高密度、片状出血影。MRI：颞叶和额叶异常信号。：颞叶和额叶异常信号。6.生物学检查：（确诊方法）生物学检查：（确诊方法）（1）HSV或或HSV抗原检测：抗原检测：（2）HSV抗体测定：抗体测定：1）中和试验（中和试验（NT）。）。2）补体结
8、合试验（补体结合试验（CF）。）。3）免疫酶联吸附分析法（免疫酶联吸附分析法（ELISA）敏感性最高。敏感性最高。（3）检测检测CSF中中HSV-DNA（敏感性、（敏感性、特异性均高，适用于早期诊断。特异性均高，适用于早期诊断。六、诊断六、诊断（一）临床诊断依据：（一）临床诊断依据：1.临床表现：临床表现：1.口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；2.发热、明显精神行为异常；发热、明显精神行为异常；3.抽搐、意识障碍；抽搐、意识障碍；4.早期出现局灶性神经系统损坏体征。早期出现局灶性神经系统损坏体征。临床诊断临床诊断2.脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物脑脊
9、液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；正常；3.脑电图检查：以颞、额区损害为主的脑脑电图检查：以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常。弥漫性异常。4.影象学检查：头部影象学检查：头部CT、MRI：颞叶、额：颞叶、额叶局灶性出血性脑软化灶。叶局灶性出血性脑软化灶。5.抗病毒药物治疗有效。抗病毒药物治疗有效。（二）确诊依据：（二）确诊依据：1.脑脊液中发现脑脊液中发现HSV抗原或抗体；抗原或抗体；2.脑组织活检或病理发现组织细胞核内包脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，发现涵体，发现HSV病毒核酸；病毒核酸；3.脑脊液脑脊液PCR检测发现病毒检测发现病毒DNA；4.脑组织或脑脊液标本脑组织或脑脊液标本H
10、SV分离、培养和分离、培养和鉴定；鉴定；5.PCR检测排除其他病毒。检测排除其他病毒。七、鉴别诊断七、鉴别诊断带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎。急性播散性脑脊髓炎。八、治疗八、治疗（一）（一）抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗药物：无环鸟苷（药物：无环鸟苷（阿昔洛韦阿昔洛韦）最最理想的药物。理想的药物。药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒毒DNA的合成，具有很强的抗的合成，具有很强的抗HSV作作用。用。（二）（二）免疫治疗免疫治疗干扰素及其诱生剂。干扰素及其诱生剂。转移因子。转移因子。肾上
11、腺皮质激素。肾上腺皮质激素。（三）（三）全身支持治疗全身支持治疗对昏迷患者尤为重要。对昏迷患者尤为重要。1.维持营养及水、电解质的平衡。维持营养及水、电解质的平衡。2.保护呼吸道通畅。保护呼吸道通畅。3.加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4.恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复肢体功能恢复。（四）（四）对症治疗对症治疗高热高热降温降温抽搐抽搐抗痉抗痉精神错乱、躁动不安精神错乱、躁动不安镇静、安定镇静、安定颅内压增高颅内压增高脱水降颅压、激素治脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）。疗（早期、大量、短程）。小小结结一一、中中枢枢神神经经系系统统感感染染的的概概念念、分分类类、病原体感染途径。病原体感染途径。二、单纯疱疹病毒性脑炎二、单纯疱疹病毒性脑炎1.发病机制发病机制2.病理改变病理改变3.临床表现临床表现精神症状突出、癫痫发作。精神症状突出、癫痫发作。小结小结4.辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液脑电图脑电图影象学影象学5.诊断诊断6.鉴别诊断鉴别诊断7.治疗治疗