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1、尼莫地平使用中护理问题探讨尼莫地平使用中护理问题探讨2012.1.31尼莫地平注射液尼莫地平注射液适应症适应症 预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后 脑血管痉挛引脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤起的缺血性神经损伤 药理作用药理作用 对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，通过对与钙通道有对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，通过对与钙通道有关的神经元受体和脑血管受体的作用，保护神经元，关的神经元受体和脑血管受体的作用，保护神经元，稳定神经元功能，改善脑血流，增加脑的缺血耐受力。稳定神经元功能，改善脑血流，增加脑的缺血耐受力。尼莫地平能明显地降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神尼莫地
2、平能明显地降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率。经损伤及死亡率。脑血管痉挛的发病机制脑血管痉挛的发病机制n物理因素物理因素n化学因素化学因素aSAHaSAH脑血管痉挛的发生与危害脑血管痉挛的发生与危害n脑血管痉挛是脑血管痉挛是aSAHaSAH致死、致残的最重要的原因致死、致残的最重要的原因n发生率为发生率为31.6%66%n造成造成17-40%17-40%的的SAHSAH患者植物生存、肢体瘫痪、患者植物生存、肢体瘫痪、认知障碍等永久性神经功能损害认知障碍等永久性神经功能损害n急性血管痉挛期急性血管痉挛期SAH后后24小时内发生小时内发生n慢性血管痉挛期慢性血管痉挛期SAH后后34天发
3、生，天发生，7-10天是发病高峰，可持续三周天是发病高峰，可持续三周 aSAHaSAH 的的 治治 疗疗n病因治疗病因治疗手术手术介入介入n辅助治疗辅助治疗n预防治疗血管痉挛预防治疗血管痉挛n钙离子拮抗剂：尼膜同钙离子拮抗剂：尼膜同n法舒地尔法舒地尔 长春西丁长春西丁n3 3H H治疗（扩容、升压、稀释）治疗（扩容、升压、稀释）n脱水治疗脱水治疗如何使尼莫地平达到预防脑血管痉如何使尼莫地平达到预防脑血管痉挛的最大效果呢？挛的最大效果呢？尼莫地平用法的专家共识尼莫地平用法的专家共识n原则原则 早期早期 足量足量 全程全程n早期早期 足量足量 全程？全程？n早期早期 足量足量 全程意义？全程意义？
4、n怎样才能做到早期怎样才能做到早期 足量足量 全程？全程？什么是早期足量全程？什么是早期足量全程？早期早期-诊断诊断SAH后立即使用后立即使用 急症：入院头颅急症：入院头颅CT检查确诊后，即开始使用检查确诊后，即开始使用 用法：尼膜同用法：尼膜同 1-2mg(5-10ml)/小时持续静脉泵入小时持续静脉泵入 7-14天，改用口服天，改用口服30mg Tid，2周周足量足量-说明书剂量说明书剂量 全程全程-出血后出血后14-21天天尼莫地平预防SAH后脑血管痉挛的疗程为 说说 明明 书书 剂剂 量量n体重低于体重低于70Kg70Kg或血压不稳的病人或血压不稳的病人 起始剂量起始剂量:0.5mg/
5、h(2.5ml/h):0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血压无明显下；如耐受性良好，血压无明显下降时，降时，2 2小时后剂量可增至小时后剂量可增至1mg/h(5ml/h)1mg/h(5ml/h)（2.42.4瓶瓶/日）；日）；n体重大于体重大于70Kg70Kg的病人的病人 起始剂量起始剂量:1mg/h(5ml/h):1mg/h(5ml/h)，2 2小时后如无不适可增至小时后如无不适可增至2mg/h(10ml/h)2mg/h(10ml/h)（4.84.8瓶瓶/日）。日）。早期足量全程意义？早期足量全程意义？n尼莫地平尼莫地平针为何需要足量滴注？针为何需要足量滴注？n尼莫地平尼莫地平
6、半衰期很短，为半衰期很短，为1.1-1.7小时小时，进，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持有效的血药浓度滴注以维持有效的血药浓度 尼膜同针必须用到足量才能发挥最大疗效尼膜同针必须用到足量才能发挥最大疗效1-2ml/h1-2ml/h4ml/h4ml/h10ml/h10ml/hJ Clin Neurol.2005;18(2):149-150用法用量：用法用量：24h24h持续静脉滴注持续静脉滴注脑血管痉挛脑血管痉挛患者比例患者比例尼膜同的作用呈剂量依赖性尼膜同的作用呈剂量依赖性注：对体重注：对体重70kg70kg的病人，规范化应用尼膜同针的方法为的
7、病人，规范化应用尼膜同针的方法为10ml/h10ml/h，24h24h持续输注持续输注为为 何何 要要 足足 量量 滴滴 注？注？尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性剂量依赖性，足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效片剂日剂量360mg 生物利用度15.9%50mg/日（与推荐的注射液剂量24-48mg/日相符合）怎样才算足量？严格遵循说明书怎样才算足量？严格遵循说明书5-10ml/h 24h持续静脉输注持续静脉输注尼莫地平针需要尼莫地平针需要24h24h持续输注持续输注尼膜同尼膜同半衰期很短半衰期很短，进入体内很快被代谢掉，不，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效断补
8、充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效不输注时不输注时，患者失去药效保护，患者失去药效保护，等于暴露于极等于暴露于极大危险之中大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症，很容易出现脑血管痉挛等并发症尼膜同规范化应用应尼膜同规范化应用应24h24h持续输注，这样可使患持续输注，这样可使患者获益最大化；且可者获益最大化；且可减少静脉穿刺次数，减少减少静脉穿刺次数，减少护士的工作量护士的工作量尼莫地平针尼莫地平针的规范化使用方法的规范化使用方法输注时间：输注时间：Rx:Rx:2424h持续输注持续输注用药剂量：用药剂量：5-105-10ml/h 泵泵（每天（每天3-53-5瓶）瓶）影响早期足量全程因素
9、影响早期足量全程因素n医务人员医务人员 提高医护人员正确使用尼莫地平的认识，提高医护人员正确使用尼莫地平的认识，提高医护人员防治脑血管痉挛危害的意识提高医护人员防治脑血管痉挛危害的意识 n物物 品品 药物、仪器的常备药物、仪器的常备n其他因素其他因素 血压下降的正确处理血压下降的正确处理 静脉炎静脉炎 静脉通路选择静脉通路选择 静脉通路的维护静脉通路的维护 病人主诉局部疼痛不配合病人主诉局部疼痛不配合医医 务务 人人 员员 培培 训训n防治脑血管痉挛的重要性防治脑血管痉挛的重要性 17-40%永久神经损害，死亡率高；预防治疗永久神经损害，死亡率高；预防治疗n正确使用尼莫地平正确使用尼莫地平 早
10、期、早期、持续、足量输注尼莫同的必要性持续、足量输注尼莫同的必要性只有各级医务人员共同努力才能使尼莫同只有各级医务人员共同努力才能使尼莫同达到最大效果达到最大效果 物物 品品 准准 备备n药药 物物 病房内常规设基数病房内常规设基数n注注 射射 泵泵 数量充足数量充足n监监 护护 仪仪 固定于床头固定于床头 通知收治通知收治aSAHaSAH病人护士常规准备病人护士常规准备 监护仪监护仪 注射泵注射泵 尼莫同尼莫同配合医生做到早期使用尼莫地平注射液配合医生做到早期使用尼莫地平注射液 能否真正做到早期使用主要取决于医生医嘱能否真正做到早期使用主要取决于医生医嘱静静 脉脉 炎炎n静脉输液引起静脉炎的
11、原因静脉输液引起静脉炎的原因 化化学学性性：药药物物刺刺激激引引起起，如如靜靜脉脉内内注注射射各各种种刺刺激激性性溶溶液液或或高高渗渗溶溶液液，像高渗葡萄糖溶液，各种抗生素，氯化钾等。像高渗葡萄糖溶液，各种抗生素，氯化钾等。机机械械性性：导导管管持持续续性性输输液液，可可使使静静脉脉壁壁直直接接损损伤伤或或因因各各种种机机械械冲冲击击原原因损伤静脉壁，而出现炎症反应。因损伤静脉壁，而出现炎症反应。细菌性细菌性：穿刺部位感染，或留置导管逆行感染穿刺部位感染，或留置导管逆行感染。血栓性血栓性：血管内皮损伤导致血栓形成，或输液微粒形成栓子。血管内皮损伤导致血栓形成，或输液微粒形成栓子。静静 脉脉 炎
12、炎n尼莫同是乙醇制尼莫同是乙醇制剂对血管刺激性剂对血管刺激性大，极易发生静大，极易发生静脉炎，合理选择脉炎，合理选择静脉通路可降低静脉通路可降低静脉炎发生率静脉炎发生率输输 液液 通通 路路 选选 择择n钢针钢针 否否n套管针套管针 急诊入院时使用急诊入院时使用n中心静脉中心静脉 常用常用nPICC 常用常用输输 液液 通通 路路 选选 择择n钢针钢针 易刺破血管，影响病人活动，造成液易刺破血管，影响病人活动，造成液体外渗，增加护士工作量，增加病人体外渗，增加护士工作量，增加病人痛苦，不适合持续使用痛苦，不适合持续使用输输 液液 通通 路路 选选 择择n套管针套管针 使用外周血管，急诊入院时可
13、使用，使用外周血管，急诊入院时可使用，静脉炎发生率高，使用尼膜同病人静脉炎发生率高，使用尼膜同病人发生静脉炎很多在发生静脉炎很多在24小时内（很多病小时内（很多病人不能忍受疼痛）人不能忍受疼痛）输输 液液 通通 路路 选选 择择n深静脉深静脉 颈静脉颈静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 血流量大，药液可直接被血液稀释血流量大，药液可直接被血液稀释 减少静脉炎发生减少静脉炎发生 发生发生感染感染 深静脉血栓深静脉血栓几率高几率高输输 液液 通通 路路 选选 择择nPICC 经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、股经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、股静脉插入，导管尖端达到上、下腔静脉静脉插入，导管尖
14、端达到上、下腔静脉 可长期使用，减少静脉炎发生可长期使用，减少静脉炎发生 使用不当易发生感染使用不当易发生感染、管路堵塞、管路堵塞、管路管路脱出脱出 正确维护很重要！正确维护很重要！PICC PICC 维维 护护 知知 识识n感感 染染n管路脱出管路脱出n管路堵塞管路堵塞 冲管冲管 封管封管PICC PICC 维维 护护 知知 识识n预防感染预防感染 置管后置管后24小时更换敷料一次，以后常规每周更换两次，小时更换敷料一次，以后常规每周更换两次，如发现局部有渗血、渗夜应及时更换。敷料一般选择如发现局部有渗血、渗夜应及时更换。敷料一般选择透明、透气性良好的贴膜。正压接头每周更换一次。透明、透气性
15、良好的贴膜。正压接头每周更换一次。严格遵守无菌原则。严格遵守无菌原则。n预防管路脱出预防管路脱出 固定到位，固定到位，做好宣教，意识不清病人给予保护性约束做好宣教，意识不清病人给予保护性约束PICC PICC 维维 护护 知知 识识n预防管路堵塞预防管路堵塞 正确冲管正确冲管：等渗盐水：等渗盐水10-20ml，每，每12h一次，采用脉一次，采用脉冲方法，使等渗盐水在导管内形成小涡流，有利于把冲方法，使等渗盐水在导管内形成小涡流，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。正确封管正确封管：输液结束后，：输液结束后，2-3ml肝素盐水封管肝素盐水封管 肝素
16、盐水浓度肝素盐水浓度10-100u/ml 静静 脉脉 炎炎 防防 治治n n首选深静脉及首选深静脉及首选深静脉及首选深静脉及PICCPICCn n应用外周静脉使用套管针时应选择粗且直的血应用外周静脉使用套管针时应选择粗且直的血应用外周静脉使用套管针时应选择粗且直的血应用外周静脉使用套管针时应选择粗且直的血管管管管 固定套管针选用水胶体敷料可有效延缓静脉炎固定套管针选用水胶体敷料可有效延缓静脉炎固定套管针选用水胶体敷料可有效延缓静脉炎固定套管针选用水胶体敷料可有效延缓静脉炎发生发生发生发生 严密观察穿刺局部，严格交接班，及早发现静严密观察穿刺局部，严格交接班，及早发现静严密观察穿刺局部，严格交接
17、班，及早发现静严密观察穿刺局部，严格交接班，及早发现静脉炎采取相应措施（硫酸镁湿敷脉炎采取相应措施（硫酸镁湿敷脉炎采取相应措施（硫酸镁湿敷脉炎采取相应措施（硫酸镁湿敷）其其 他他 因因 素素低低 血血 压压n n脑血管痉挛的病人血压最好控制在多少脑血管痉挛的病人血压最好控制在多少脑血管痉挛的病人血压最好控制在多少脑血管痉挛的病人血压最好控制在多少 ：120mmHg-140mmHg120mmHg-140mmHg说明书说明书说明书说明书：低血压患者（收缩压低于：低血压患者（收缩压低于：低血压患者（收缩压低于：低血压患者（收缩压低于100mmHg100mmHg）需慎用。）需慎用。）需慎用。）需慎用。
18、n n常规床旁监测血压：尼莫地平在使用早期应严密观常规床旁监测血压：尼莫地平在使用早期应严密观常规床旁监测血压：尼莫地平在使用早期应严密观常规床旁监测血压：尼莫地平在使用早期应严密观察血压，根据血压情况逐渐加量，常规监测血压可察血压，根据血压情况逐渐加量，常规监测血压可察血压，根据血压情况逐渐加量，常规监测血压可察血压，根据血压情况逐渐加量，常规监测血压可及早发现血压变化，为治疗提供依据及早发现血压变化，为治疗提供依据及早发现血压变化，为治疗提供依据及早发现血压变化，为治疗提供依据当你在使用尼膜同针的过程当你在使用尼膜同针的过程中发现患者出现血压下降的中发现患者出现血压下降的情况，请不要惊慌，
19、及时正情况，请不要惊慌，及时正确处理非常重要！确处理非常重要！血压降低在使用尼莫地平注射液时较常见血压降低在使用尼莫地平注射液时较常见如果如果短时间内大量给予钙拮抗剂短时间内大量给予钙拮抗剂，会导致钙通，会导致钙通道迅速被阻滞，血管平滑肌舒张，机体不能维道迅速被阻滞，血管平滑肌舒张，机体不能维持正常血压水平，血压就会下降持正常血压水平，血压就会下降说明书说明书 ：低血压患者（收缩压低于：低血压患者（收缩压低于100mmHg100mmHg）需慎用。）需慎用。轻微血压下降可触发机体自身的血压调节机制轻微血压下降可触发机体自身的血压调节机制 预防低血压的小窍门预防低血压的小窍门“逐渐加量逐渐加量”，
20、预防低血压的发生，预防低血压的发生密切监测血压，一旦发现血压有下降趋密切监测血压，一旦发现血压有下降趋势，应及时给予相应处理，等患者耐受势，应及时给予相应处理，等患者耐受后再逐渐加量后再逐渐加量说说 明明 书书 剂剂 量量 体重低于体重低于70Kg70Kg或血压不稳的病人或血压不稳的病人：起始剂量起始剂量:0.5mg/h(2.5ml/h):0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血压无明显下降；如耐受性良好，血压无明显下降时，时，2 2小时后剂量可增至小时后剂量可增至1mg/h(5ml/h)1mg/h(5ml/h)（2.42.4瓶瓶/日）；日）；体重大于体重大于70Kg70Kg的病人：
21、的病人：起始剂量起始剂量:1mg/h(5ml/h):1mg/h(5ml/h)，2 2小时后如无不适可增至小时后如无不适可增至2mg/h(10ml/h)2mg/h(10ml/h)（4.84.8瓶瓶/日）。日）。患者发生低血压该如何处理？患者发生低血压该如何处理？血压下降时处理顺序的原则血压下降时处理顺序的原则：检查血容量够吗？检查血容量够吗？总液量总液量 胶体液量？胶体液量？出入量平衡吗？出入量平衡吗？使用升压药使用升压药：多巴胺多巴胺 参麦注射液参麦注射液如患者血压下降明显，可考虑在使用尼膜同的同时给予如患者血压下降明显，可考虑在使用尼膜同的同时给予患者升压药，如盐酸多巴胺注射液泵注患者升压药
22、，如盐酸多巴胺注射液泵注(前提是补液量充足前提是补液量充足)多巴胺参考用法：按说明书遵医嘱执行多巴胺参考用法：按说明书遵医嘱执行该方法请根据患者具体病情酌情考虑该方法请根据患者具体病情酌情考虑监测血压、调整剂量的必要性监测血压、调整剂量的必要性对处于脑血管痉挛高危风险的患者，医生开出的尼对处于脑血管痉挛高危风险的患者，医生开出的尼膜同针足量医嘱是为了保障患者的最大利益，护士膜同针足量医嘱是为了保障患者的最大利益，护士有责任通过血压监测和剂量调整，来尽量执行足量有责任通过血压监测和剂量调整，来尽量执行足量使用的医嘱使用的医嘱剂量调整应满足逐渐加量原则，待患者血压耐受后剂量调整应满足逐渐加量原则，
23、待患者血压耐受后再逐渐加量再逐渐加量，可据患者具体情况做动态调整，可据患者具体情况做动态调整通过监通过监测血压情况测血压情况，及时调整剂量，最终达到说明，及时调整剂量，最终达到说明书规定的用药剂量书规定的用药剂量开始用药后注意观察血压，待病人血压适应后开始用药后注意观察血压，待病人血压适应后开始用药后注意观察血压，待病人血压适应后开始用药后注意观察血压，待病人血压适应后逐渐加至目标剂量逐渐加至目标剂量逐渐加至目标剂量逐渐加至目标剂量避免与其他钙拮抗剂联合用药避免与其他钙拮抗剂联合用药低血压处理方法小结低血压处理方法小结必要时使用升压药必要时使用升压药或减慢滴速或减慢滴速，如果出现明显，如果出现
24、明显异常情况，需及时处理异常情况，需及时处理因患者个体差异，具体情况因人而异因患者个体差异，具体情况因人而异经经 验验 分分 享享尼膜同针是我们神经外科常备的一种药物，疗尼膜同针是我们神经外科常备的一种药物，疗效肯定，可给患者带来明显益处效肯定，可给患者带来明显益处尼膜同的总体安全性和耐受性非常好尼膜同的总体安全性和耐受性非常好以上介绍了一些临床使用尼莫同护理过程中发以上介绍了一些临床使用尼莫同护理过程中发生的情况及解决办法，如果大家在使用时有其生的情况及解决办法，如果大家在使用时有其他好的经验请共同分享！他好的经验请共同分享！针头穿刺时，瓶塞万一掉到药液里怎么办针头穿刺时，瓶塞万一掉到药液里
25、怎么办？这是极个别情况，尼膜同注射液是这是极个别情况，尼膜同注射液是100%100%德国拜德国拜耳原装进口的，优良的瓶塞质量确保了良好的耳原装进口的，优良的瓶塞质量确保了良好的密封性。在正确操作时是不会发生这种情况的密封性。在正确操作时是不会发生这种情况的建议不要使用大针头，尽量用建议不要使用大针头，尽量用微小针头微小针头，最好使用最好使用微泵微泵！其其 他他 注注 意意 事事 项项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用 外周连接三通输液时，外周连接三通输液时，应单独使用一条通应单独使用一条通路路，不与其他药液混用，不与其他药液混用 尼膜同输液管需要采取避光措施吗？尼膜同输液管需要采取避光措施吗？如果在散射性日光或人工光源下如果在散射性日光或人工光源下,使用本品使用本品1010小时内不必采取特殊的小时内不必采取特殊的保护措施。保护措施。说明书中明确指出：说明书中明确指出：不需要避光滴注！不需要避光滴注！而当尼膜同液体从瓶内流出到患者体内这个时而当尼膜同液体从瓶内流出到患者体内这个时间很短暂，所以没有必要用避光的输液条。间很短暂，所以没有必要用避光的输液条。