临床常见肝病的全方位管理.ppt

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1、临床常见肝病的临床常见肝病的全方位管理全方位管理诊断篇诊断篇临床常见肝病的全方位管理临床常见肝病的全方位管理治疗篇治疗篇 临临临临床床床床常常常常见见见见肝肝肝肝病病病病 “六六六六位位位位一一一一体体体体”全全全全方方方方位位位位管管管管理理理理各种肝病的临床表现、诊断依据、诊断标准各种肝病的临床表现、诊断依据、诊断标准概述概述 各种常见肝病的治疗非酒精性脂肪肝的随访内容、周期非酒精性脂肪肝的随访内容、周期随访与转诊篇随访与转诊篇健康教育篇健康教育篇病毒性肝炎、脂肪肝的健康教育病毒性肝炎、脂肪肝的健康教育各种肝病的预防策略各种肝病的预防策略预防篇预防篇肝脏的基础知识肝脏的基础知识临床常见肝脏

2、疾病的种类临床常见肝脏疾病的种类病毒性肝炎病毒性肝炎药物性肝损害药物性肝损害酒精性肝病、非酒精性脂肪肝酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝纤维化、肝硬化、肝癌肝纤维化、肝硬化、肝癌2肝脏基础肝脏基础肝脏的位置肝脏的位置 Z大部分位于右肋弓处，小部分位于左肋弓处，贴于膈的下方Z因为肝脏有丰富的血液供应，所以肝脏呈棕红色，质软而脆Z肝大部分为肋弓所覆盖，所以，正常时用手不易触及肝REF：http:/.tw/activity/hepatitis/html/know.html3肝脏基础肝脏基础肝脏的功能肝脏的功能 1.代谢功能2.消化功能3.清除有害物质4.维系血液循环，增强抗病力REF：http:/.tw/

3、activity/hepatitis/html/know.html4临床临床常见肝病的分类常见肝病的分类v病毒性肝病甲肝慢性乙型肝炎v药物性肝病v酒精性肝病v非酒精性脂肪肝v肝纤维化，肝硬化，肝癌5病毒性肝病病毒性肝病甲型甲型病毒性病毒性肝炎肝炎v病因l由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常见消化道传染病lHAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属甲肝病毒照片甲肝病毒照片 REF：Nippon Rinsho；2007 Mar 28;65 Suppl 3:139-43 7v甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波

4、及人数达31万医院爆满，不得不在各单位开办临时病床 甲肝病毒的传播与危害甲肝病毒的传播与危害8散发流行：以日常生活接散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛎等水产品最易引起粪粪口途径：粪便排出病口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染毒，经口摄入而感染甲肝病毒的传播与危害甲肝病毒的传播与危害REF：罗学宏；求医问药 2006年2月9甲肝临床诊断甲肝临床诊断卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997综合分析合分析动态观察察流行流行病学病学临床

5、症状体征实验室室检查诊断诊断10u急性甲型肝炎急性甲型肝炎 急性无黄疸型、急性黄疸型u重型甲型肝炎重型甲型肝炎 急性重型、亚急性重型u淤胆型肝炎淤胆型肝炎临床分类临床分类卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17010199711治疗原则治疗原则 1、休息2、饮食：应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注10葡萄糖液疑诊或确诊，都应转往上级医院或传染病专科医院住院治疗卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997123、药物治疗：一般不需抗病毒治疗，以对症治疗为主 1)抗炎药物：甘草酸类制剂 2)去黄药物：熊去氧胆酸，苦黄注射液等4、重型肝炎应加强护理

6、，密切观察病情变化治疗原则治疗原则 卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17010199713甲型肝炎患者临床治愈率甲型肝炎患者临床治愈率REF:赵志刚，王献青；实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期各组治疗方法治愈率无明显差异各组治疗方法治愈率无明显差异96.3696.5695.9796.0896.3102040608010012345治治愈愈率率nn=1910n1组：茵黄片n2组：山莨菪碱注射液n3组：门冬氨酸钾镁注射液n4组：山莨菪碱注射液+门冬氨酸钾镁注射液n5组：甘草酸二铵注射液14对患者症状和肝功能的改善甘草酸组更优对患者症状和肝功能的改善甘草酸组更优REF:赵志刚,

7、王献青;实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期:与1,2,3,4组比较,P0.020.001治疗后甲型肝炎患者症状和肝功能改善需时(天)比较0102030401组2组3组4组5组组别天数平均住院日纳差乏力消失ALT复常SB复常v甘草酸二铵在改善患者临床症状、促进肝功能恢复速度方面,较其它组别有明显优势！15预后良好无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见预预 后后REF:REF:田庚善；家庭医药，田庚善；家庭医药，20032003年年4 4月月16HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒乙型乙型病毒性病毒性肝炎肝炎REFREF：Appel G；Cleve Clin J Med.2007

8、May;74(5):353-60 17乙肝病毒的复制周期乙肝病毒的复制周期HBV感染过程cccDNAcccDNA-共价闭合环状共价闭合环状DNADNA乙肝病毒的乙肝病毒的复制周期复制周期(1:16)REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷18传播途径传播途径血液血液汗液汗液唾液唾液泪液泪液精液精液月经月经乳汁乳汁母婴母婴垂垂直传播直传播血液血液/血血制品制品传播传播医源性医源性传播传播 家庭内家庭内密切接密切接触触 公共公共场所场所REF:人卫出版社8年制及7年制传染病学19vHBsAg阳性母亲的新生儿vHBsAg阳性者的家属v反复输血及血制品者v血液透析者v多个性

9、伴侣者v静脉药瘾者v接触血液的医务工作者高危人群高危人群REF:人卫出版社8年制及7年制传染病学20v感染初期并无症状v类似流感的症状，乏力，不适v胃部不适、消化道症状（食欲减退、恶呕、饭后上腹胞胀等）临床表现临床表现REF:潘峰；中国社区医生 2003年 21期21病原学检查病原学检查中文名字英文名字单项阳性有什么意义乙肝表面抗原 HBsAg阳性表示感染了乙肝病毒并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力乙肝e抗原 HBeAg阳性说明传染性强，持续阳性3

10、个月以上则有慢性化倾向乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）阳性说明既往感染过乙肝病毒22中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原 HBsAg+乙肝病毒感染，病毒复制活跃，有传染性并不能提示病情是否严重不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体 HBsAb（抗HBs）乙肝e抗原HBeAg+乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）乙肝核心抗体 HBcAb（抗HBc）+乙肝乙肝“大三阳大三阳”23中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原 HBsAg+大多数情况下表示乙肝病毒复制减少。仍然有传染性由“大三阳”转向“小三阳”，并不意味着乙肝病毒复制完全停止，

11、少数“小三阳”病人其血清HBV-DNA持续阳性，病毒复制活跃，病情较严重，病情进展迅速，见于病毒变异不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体 HBsAb（抗HBs）乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）+乙肝核心抗体 HBcAb（抗HBc）+乙肝乙肝“小三阳小三阳”24中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原 HBsAg约99%的人均为曾感染过乙肝病毒，现已痊愈，且已对乙肝获得免疫力不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体 HBsAb（抗HBs）+乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）+乙肝核心抗体 HBcAb（抗HBc）+乙肝乙肝“三抗体三抗体”阳性阳性25中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原

12、HBsAg未感染过乙肝病毒需接种乙肝疫苗 乙肝表面抗体 HBsAb（抗HBs）乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）乙肝核心抗体 HBcAb（抗HBc）乙肝五项全阴性乙肝五项全阴性26v最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBVv减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化v延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展v减减少少和和防防止止肝肝脏脏失失代代偿偿、肝肝硬硬化化、HCCHCC及及其并发症的发生其并发症的发生v从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间总体治疗目标总体治疗目标REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年1

13、2月第13卷27组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化HBV复制复制(通过血清HBV DNA测得)肝脏炎症肝脏炎症ALT 升高升高疾病进展疾病进展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡针对致病因子针对致病因子炎症的炎症的持续持续存在存在才使病情不断进展综合治疗策略综合治疗策略REF：1.慢性乙型肝炎的抗炎护肝治疗；药品评价2006年第3卷第5期2.http:/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/928目前抗病毒药物特点比较目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用

14、强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素疗程相对固定疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高疗效相对持久疗效相对持久耐药变异较少耐药变异较少需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者不适于肝功能失代偿者REF:慢性乙型肝炎防治教育项目;中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会 29抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证HBV DN

15、AHBV DNA10105 5 拷贝拷贝/ml/ml，(HBeAg(HBeAg阴性者为阴性者为10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)ALT 2ULNALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALTALT应应10ULN10ULN，血总胆红素水平应，血总胆红素水平应2ULN2ULNALT 2 ULNALT 2 ULN；肝组织学：肝组织学：KnodellKnodell HAI 4 HAI 4，或或G2G2炎症坏死炎症坏死v抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗许，就应进行规范的抗病毒治疗REF:慢性乙型肝炎防治指南；中

16、华肝脏病杂志2005年12月第13卷30v治疗前应做肝穿 v抗病毒治疗期间的监测 1个月监测一次肝功、肾功和血常规；3个月复查一次乙肝病毒指标（HBeAg和/或HBV DNA）v治疗后的监测 整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标（HBeAg、HBV DNA），此后延长监测时间抗病毒治疗注意事项抗病毒治疗注意事项REF：刘士敬；医学与哲学；2006年8月第27卷第8期31使用抗病毒药物时，要严格掌握适应症，在专业医生使用抗病毒药物时，要严格掌握适应症，在专业医生的临床观察下使用的临床观察下使用,随时监测病人情况随时监测病人情况抗病毒治疗必须要坚持足够的疗程，且不能随意停药抗病

17、毒治疗必须要坚持足够的疗程，且不能随意停药治疗成本高治疗成本高有可能出现变异等严重问题有可能出现变异等严重问题抗病毒药物使用的总结抗病毒药物使用的总结Refer：1.杨湛；药品评价2006 年第3 卷第5 期2.刘士敬；医学与哲学；2006 年8 月第27 卷第8 期3.崇雨田,彭海鹰；现代消化及介入诊疗2006 年第11 卷第4 期4.齐青松,陈仕彬,杨茜,易冬英；江西医学院学报,2005,45(5):42-4632抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗感染病毒感染病毒HBVHBV复制复制反复诱发肝细胞的死亡反复诱发肝细胞的死亡和再生，使肝细胞和再生，使肝细胞DNADNA长期处于不稳定状态长期处于不稳定状

18、态炎症产生氧自由基炎症产生氧自由基等等DNA损伤因子，损伤因子，可以诱发慢性突变可以诱发慢性突变整个肝细胞基因发生变异整个肝细胞基因发生变异肝组织出现多中心癌灶肝组织出现多中心癌灶持续肝脏炎症持续肝脏炎症催化剂催化剂抗病毒药物抗病毒药物针对致病因子针对致病因子Refer：西川学.慢性肝炎的致肝癌机制.日本医学介绍，2003，24（5）甘草酸制剂针对症状针对症状33抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗v甘草酸制剂甘草酸制剂等制剂活性成分比较明确，有不等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、解毒、抗肝纤维化及抗内皮同程度的抗炎、解毒、抗肝纤维化及抗内皮素分泌等作用，临床应用可改善生化学指标素分泌等作用，临床

19、应用可改善生化学指标抗内皮素分泌抗内皮素分泌抗肝纤维化抗肝纤维化抗抗 炎炎解解 毒毒342直接与激素受体结合发挥抗炎作用3抑制炎症物质的产生甘草酸制剂作用机制抑制肝脏糖皮质激素代谢1Refer：陈尉华.国际消化病杂志.2006.2351818甘草酸甘草酸抗炎作用抗炎作用1 1、抑制肝脏内糖皮质激素代谢抑制肝脏内糖皮质激素代谢内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素-4-5-还原酶代谢失活代谢失活竞争性结合竞争性结合Refer：陈尉华.国际消化病杂志.2006.2362 2、甘草酸制剂对血浆激素水平的影响甘草酸制剂对血浆激素水平的影响v研究方法：治疗组46名肝病患者（包括慢性活动性肝炎患者36例）v受检

20、者无肾上腺、垂体疾病，也未用过糖皮质激素类药物v治疗组给予甘利欣注射液150mg/d，连续15日v于用药前一日和用药后第十五日抽取血样ug/dlP0.01有显著性差异用药前用药前16.916.9用药后用药后24.524.5051015202530血浆中激素浓度对比血浆中激素浓度对比Refer：孙慧玲.中国中西医结合杂志.1997.637v18体分子结构中DE环为反式构型与泼尼松龙(prednisolone)相似，易与类固醇激素的靶细胞受体结合发挥抗炎作用18体甘草酸激素受体抗炎Refer：吴锡铭.中国药理学报.1992.7直接与激素受体结合发挥抗炎作用38花生四烯酸（花生四烯酸（AAAA）环氧

21、合酶环氧合酶脂氧酶脂氧酶炎症介质炎症介质白三烯白三烯PGsPGs甘甘甘甘草草草草酸酸酸酸3、抑制炎症物质的产生、抑制炎症物质的产生v考虑到临床医院的客观条件及患者的经济状况，作为综考虑到临床医院的客观条件及患者的经济状况，作为综合治疗的一部分抗炎保肝治疗此时更是不可缺少合治疗的一部分抗炎保肝治疗此时更是不可缺少Refer：高章圈；解放军药学学报1999年10月39不同给药组血浆不同给药组血浆ALTALT浓度浓度48480100200300010203040时间时间/h/hALT(IU/L)肝损生理盐水肝损生理盐水肝损肝损甘草酸甘草酸肝损肝损甘草酸甘草酸正常正常甘草酸甘草酸Refer：吴锡铭.中

22、国药理学报.1992.740甘草酸二铵和拉米夫丁联用实验甘草酸二铵和拉米夫丁联用实验LAM 100mg/day,1 yearDiammonium glycyrrhizinate0 3 6 9 12MonthDiammonium glycyrrhizinateLAM 100mg/day,1 year90 patients divided into 3 groups,30 cases eachABCREF:Li F,et al.China J of Modern Med 2003;14:6241Days of ALT normalization Days of ALT normalization

23、HBeAg loss and HBV DNA negativeHBeAg loss and HBV DNA negativeREF:Li F,et al.China J of Modern Med 2003;14:62甘草酸二铵和拉米夫丁联用实验甘草酸二铵和拉米夫丁联用实验422512127对照组对照组p=0.0002治疗组治疗组10510150203040500YearsHCC(%)Cumulative rate of HCC长期服用甘草酸将显著减少肝癌的发生率！长期服用甘草酸将显著减少肝癌的发生率！REF:Y.Arase et al.,Cancer 79,199743如果感染上乙肝病毒会发

24、生什么事？如果感染上乙肝病毒会发生什么事？青少年和成人感染青少年和成人感染HBV者中：者中：大部分复原转归85%约5%10%转为慢性乙肝，尤其HBsAg、HBeAg 持续阳性者更易转为慢性.转为原发性肝癌，9.9-16.6%的肝硬化转为肝癌REF：1.杨新波;世界华人消化杂志2002年8月15日第10卷第8期2.慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷儿童肝炎儿童肝炎:由于免疫系统不成熟，易产生免疫耐受由于免疫系统不成熟，易产生免疫耐受 感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大围产期感染乙型肝炎的婴儿，90%可成为HBsAg持续携带者幼儿期感染者，25%30%成为HBsAg持

25、续携带者，且HBsAg转阴困难 44接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗大力推广安全注射大力推广安全注射对牙科器械、内镜等医疗对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒器具应严格消毒严格防止医源性传播严格防止医源性传播理发、刮脸、修脚、穿刺理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒和纹身等用具应严格消毒预预 防防v切断传播途径切断传播途径REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷45注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品进行正确性教育对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会v切断传播途径切断传播途径预预 防防REF:慢性

26、乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷46血清学检测应立即检测血清学检测应立即检测HBsAgHBsAg、抗抗-HBsHBs、ALT ALT 等，并等，并在在3 3 和和6 6 个月内复查个月内复查如已接种过乙肝疫苗如已接种过乙肝疫苗且已知抗且已知抗-HBsHBs 10 10 mIUmIU/ml/ml 可不进行特殊处理可不进行特殊处理如未接种过乙肝疫苗如未接种过乙肝疫苗或虽接种过乙肝疫苗，但抗或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBsHBs 10 16 16天天 *-3-3C C停药至检查正常的时间停药至检查正常的时间 *胆汁淤积胆汁淤积66个月或肝细胞损伤个月或肝细胞损伤222个月个月

27、 02 2除外其他原因除外其他原因 *病毒性肝炎（病毒性肝炎（HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、CMVCMV和和EBVEBV）酒精性肝炎、阻塞性黄疸、其他酒精性肝炎、阻塞性黄疸、其他(妊娠、血压低下妊娠、血压低下)完全除外完全除外 3 3部分除外部分除外 1 1可能有其他原因可能有其他原因 -1-1可疑其他原因可疑其他原因 -3-33肝外症状肝外症状 出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多(6%)4项以上阳性项以上阳性 3 23项阳性项阳性 2 1项阳性项阳性 1 无无 0药物性肝损害的诊断标准药物性肝损害的诊断标准(1997,Mari

28、a)(1997,Maria)内内 容容计计 分分614 4有意或无意再用药有意或无意再用药出现症状出现症状 3 3无症状或未再给药无症状或未再给药 0 05 5所用药物有肝损报告所用药物有肝损报告有有 2 2无（上市无（上市5 5年内）年内）0 0无（上市无（上市5 5年以上）年以上）-3-3续上表续上表内内 容容计计 分分v注：注：*除胺碘酮除胺碘酮 （amiodaroseamiodarose）等体内长期滞留药物）等体内长期滞留药物 *不足正常值不足正常值2 2倍者是视为正常倍者是视为正常 *确定适当的除外标准确定适当的除外标准v最后判断，计分：最后判断，计分：17 17 确定确定14141

29、7 17 可能性大可能性大 101013 13 有可能有可能 6 69 9 可能性小可能性小6 6 除外除外62治疗方法治疗方法（一）立即停用有关药物和可疑药物一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理（二）保肝治疗药物（二）保肝治疗药物 甘草酸制剂甘草酸制剂 硫普罗宁硫普罗宁 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽张会平张会平 国际医药卫生导报 2003年 第9卷 第10期63甘草酸治疗药物性肝病甘草酸治疗药物性肝病 药物性肝损害的主要原因就是毒性反应，而我国自古以来就有甘草解百毒的说法。现在临床上常用甘草酸类药物治疗药物性肝损害。

30、甘草酸类解毒的主要机制就是其通过对肝脏内酶系的作用从而减少毒物生成，增加毒物排泄。Refer：杨静 药学学报 2001 36（5）64CYP2E1CYP2E1前体毒物前体毒物催催化化毒性产物毒性产物CYP1A1CYP1A1前致癌物前致癌物活活化化致癌物致癌物甘草酸二铵对甘草酸二铵对P450P450中某些酶的抑制作用中某些酶的抑制作用Refer：杨静 药学学报 2001 36（5）甘草酸二铵甘草酸二铵65相酶相酶相酶相酶相酶相酶甘草酸增加甘草酸增加相酶的活性相酶的活性毒物毒物毒物毒物毒物毒物毒物毒物毒物毒物毒物毒物水溶性水溶性复合物复合物 排泄出排泄出 体外体外Refer：杨静 药学学报 200

31、1 36（5）甘草酸二铵甘草酸二铵66甘草酸二铵治疗药物肝效果（甘草酸二铵治疗药物肝效果（P0.05P0.05）Refer：苏庆革 首都医药 2004年第24 期 111111例药物肝病人，随机分为两组例药物肝病人，随机分为两组治疗组给予甘利欣（治疗组给予甘利欣（150mg/d150mg/d）对照组给予肝泰乐（对照组给予肝泰乐（0.6g/d0.6g/d）疗效判断：综合评价症状，体征疗效判断：综合评价症状，体征 ALT,TBALT,TB等指标等指标67硫普罗宁治疗药物肝硫普罗宁治疗药物肝v硫普罗宁是一种含游离巯基的甘氨酸衍生物，主要作用有改善肝细胞改善肝细胞结构和功能结构和功能清除氧自由基清除氧

32、自由基促进肝细促进肝细胞修复再生胞修复再生维持肝细胞内维持肝细胞内谷胱甘肽含量谷胱甘肽含量官东秀 中国药业 2007年16卷第三期68硫普罗宁使用方法与疗效硫普罗宁使用方法与疗效v臧志栋等报道，采用静滴硫普罗宁0.2g/d，治疗52 例药物性肝炎患者，治疗组能明显改善尿黄和消退巩膜黄染。v由抗痨药物所致的恶心、厌食、乏力、腹胀、厌油等症状,经加用硫普罗宁治疗后,上述症状缓解时间明显缩短,肝功能损害治疗有效率明显提高。臧志栋中国生化药物杂志,1999,20（6）:318Song，HL Journal ofMedical ForumVol128No12January 200769不可忽视硫普罗宁的

33、不良反应不可忽视硫普罗宁的不良反应v硫普罗宁说明书上给予的不良反应有1）过敏反应：可有皮疹、皮肤骚痒，面色潮红等2）消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻等，罕见味觉异常。v但是据临床文献报道，不良反应与说明书有很大但是据临床文献报道，不良反应与说明书有很大差异，主要有过敏性休克，腮腺肿大，药物热，差异，主要有过敏性休克，腮腺肿大，药物热，呼吸困难等。呼吸困难等。郭美华 中国新药杂志 2006年15卷16期官东秀 药事组织 2007年16卷第三期70较常见的严重不良反应较常见的严重不良反应对19942006年4月间国内外公开发行的60 种医药期刊相关文献中记载的硫普罗宁不良反应进行分析，

34、结果如下1）过敏性休克：占不良反应的5050，多发生在给药后1 15min5min，其中急发性过敏性休克占92.792.7。症状为心悸、四肢厥冷、呼吸困难、血压下降，其中5050休克患者意识完全丧失休克患者意识完全丧失。2）腮腺肿大：占23.2，主要表现为颌下腺肿大，腮腺肿大，部分患者呼吸困难。郭美华 中国新药杂志 2006年15卷16期71硫普罗宁不良反应的预防与应对硫普罗宁不良反应的预防与应对v由于硫普罗宁的不良反应发生因素较为复杂且难以准确预测，所以治疗前应做好应对工作。v在用药前应详细询问患者过敏史；在静脉滴注过程中尤其是首次用药首次用药时应认真观察患者体征变化v备好抢救药品和器械备好

35、抢救药品和器械，一旦发生过敏反应，应立即停药并及时处理v在静脉滴注结束后应留患者观察观察30min30min 方可离院。对于长期用药患者应进行不良反应监测郭美华 中国新药杂志 2006年15卷16期72+在指征不明确时禁忌滥用药物及长期大量用药+临床医师应熟悉所用药物的性能及毒性+尽量少用或不用对肝有毒性作用的药物+对原有过敏史及有肝、肾疾病、营养不良的患者，用药更应慎重那我们以后该那我们以后该如何预防呢？如何预防呢？预预 防防73v药物性肝损害的最大问题是它不易做到准确预测v药物性肝炎与病毒性肝炎相比无特异性，如忽略了用药史，易被误诊为原因不明的病毒性肝炎v提醒临床专科医师，莫把诊断只集中在

36、常见的病毒性肝炎上，还应重视药物、保健品、环境污染所致药物性肝病的诊治注 意Refer：谢志萍 传染病信息2006 年第19 卷第4 期74酒精肝性肝病酒精肝性肝病 一天，临床23号楼的杨某来到了临床站，一进门就说：大夫我前天酒又喝多了，今天早起觉得肚子胀、没劲，肝这儿还疼，好像肝病又犯了，快给我看看。杨某，男，52岁，辽宁人，自幼饮酒，每顿饭都要喝白酒23两，曾诊断酒精肝5年。戒酒半年。76酗酒豪饮酒精性脂肪肝肝脏纤维化酒精性肝炎肝硬化发生机发生机制制Refer：武汉大学.消化系统疾病诊断与治疗学77危险因素危险因素v饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒

37、精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生酒精性肝炎v性别：女男v乙型或丙型肝炎病毒感染v营养因素v遗传易感因素Refer：第六版内科学78危危 害害79酒精性肝病患者的酒精性肝病患者的4848个月随访结果个月随访结果单纯脂肪肝单纯脂肪肝30%酒精性肝炎酒精性肝炎42%酒精性肝硬化酒精性肝硬化51%肝硬化合并肝硬化合并酒精性肝炎酒精性肝炎65%0%10%20%30%40%50%60%70%死死亡亡率率80诊断诊断依据依据1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振，黄疸等，随病情加重3、AST，ALT，GGT，MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，A

38、ST/ALT24、肝脏B超或CT检查有典型表现5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等确诊：符合1、2、3、5或1、2、4、5疑诊：符合1、2、5中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南81临床诊断分类临床诊断分类酒精性酒精性肝炎肝炎酒精性酒精性脂肪肝脂肪肝酒精性酒精性肝纤维化肝纤维化酒精性酒精性肝硬化肝硬化 血清血清ALTALT、ASTAST或或GGTGGT升高，总升高，总胆红素可胆红素可能升高能升高影像学诊断影像学诊断符合脂肪肝符合脂肪肝标准，血清标准，血清ALTALT、ASTAST可可轻微异常轻微异常症状及影像学症状及影像学无特殊。未作无特殊。未作病理检查时应病理检查时应

39、该结合饮酒史、该结合饮酒史、血清纤维化标血清纤维化标准等联合检测准等联合检测肝硬化临肝硬化临床表现，床表现，血清生物血清生物化学指标化学指标异常异常中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南82酒精性肝病的常规治疗酒精性肝病的常规治疗1.1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关）的发生。神经精神症状的出现与戒酒有关）的发生。2.2.营养支持营养支持 酒精性肝病患者需良好的营养支持，在酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础

40、上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素补充维生素B B、C C、K K及叶酸及叶酸 中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南83酒精肝脂肪肝的药物治疗方法酒精肝脂肪肝的药物治疗方法（1 1）甘草酸制剂甘草酸制剂有抗炎、解毒、抗纤维化及抑制内皮素有抗炎、解毒、抗纤维化及抑制内皮素分泌等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标，分泌等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标，多烯磷多烯磷脂酰胆碱脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势（2 2）美他多辛美他多

41、辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常精中毒症状和行为异常 (3)(3)糖皮质类固醇糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率可改善重症酒精性肝炎患者的生存率 中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南84甘草酸治疗酒精性肝病效果甘草酸治疗酒精性肝病效果Refer：黎明.医学理论与实践.2006.3nn=58 2869岁n有长期饮酒史（5年）并有相应的病史及体征n4周为一个疗程n有显著性差异85多烯磷脂酰胆碱简介多烯磷脂酰胆碱简介v多烯磷脂酰胆碱是由大豆中提取的磷脂精制而成。

42、其主要活性成分是1,2二亚油酰磷脂酰胆碱(DLPC,人体不含)。DLPC 可将人体内源性磷脂替换,结合并进入膜成分中。其主要作用有：a)促进肝细胞再生。b)减轻肝细胞脂肪变性和坏死c)减轻肝细胞损伤刘 梅 肝脏 2006 年2 月第11 卷第1 期胡国平 中国循证医学杂志2005年第5卷第7期86多烯磷脂酰胆碱治疗酒精肝的评价多烯磷脂酰胆碱治疗酒精肝的评价v多烯磷脂酰胆碱可以从组成细胞骨架,减少氧应激与脂质过氧化,抑制肝细胞凋亡,等多个方面发挥对肝脏的保护作用,其又具有无毒性,有广泛的应用前景。v但是其价格较昂贵，日均治疗费用约为14圆，且治疗酒精性肝病或脂肪肝的疗程较长，6个月后的有效率为8

43、3.5%。刘 梅 肝脏 2006 年2 月第11 卷第1 期胡国平 肝脏2005 年3 月第10 卷第1 期87v其实，饮酒是否导致肝损害，主要与摄入酒精（乙醇）的量有关，而与酒的种类关系并不明显 酒精量（g）=饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8 88非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝NAFLDNAFLD的的概念概念v非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD），是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。vNAFLD包括单纯性脂肪肝（simple steatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcohol

44、ic steatohepatitis,NASH)、脂肪性肝硬化三种主要类型。90 正常的肝正常的肝 脂肪肝脂肪肝91运往肝脏脂肪增多肝脏合成脂肪增多肝脏脂肪输出减少肝细胞功能降低不良习惯脂肪肝脂肪性肝纤维化脂肪性肝炎肝硬化肝细胞破裂产生炎症物质由肝小叶开始纤维化Refer：吴心如 胃肠病学 2003 6脂肪肝的病因92临床诊断方法临床诊断方法(1)每周饮酒折合乙醇量男性 140 g,女性 70g。(2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝。(3)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。(4)无其他原因可解释的肝酶持续异常。(5)肝活检提示脂肪性肝病。(6)存在体重增

45、长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期93临床分型临床分型v单纯性脂肪肝：肝功能检查基本正常 v非酒精性脂肪性肝炎：ALT 水平高于正常值上限2倍，持续时间大于4周 v脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化 2006非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 94脂肪肝的针对性治疗方法脂肪肝的针对性治疗方法1.针对基础疾病的治疗，如减肥，降低血糖等2.避免加重肝脏损伤 保证肝脏供血、供氧，预防病毒性肝炎3.针对肝病的药物治疗 提高肝功能：抗炎，抗纤维化，修复生物膜，抗脂质过氧化，保护肝细胞膜等。

46、Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期95甘利欣治疗脂肪肝效果对比甘利欣治疗脂肪肝效果对比Refer：陆宁.广州医药2005年第36卷第2期4646例确诊患者例确诊患者治疗组给予甘草酸二铵注射液治疗组给予甘草酸二铵注射液治疗（治疗（150mg150mg，溶解于，溶解于1010葡萄葡萄糖注射液糖注射液250ml250ml），对照组给，对照组给予肝泰乐注射液治疗，疗程为予肝泰乐注射液治疗，疗程为3 34 4周。周。（P P 0.05,0.05,有显著差异有显著差异)96不适感及服用药物的反应详细调查患者的生活方式及行为方式，并进行详细指

47、导检查患者生活日记，并提供切实可行的建议随随 访访97随访周期随访周期腹部腹部B B超超每每6 6个月复查个月复查 血脂，血糖血脂，血糖每每2 23 3个月复查个月复查 肝功能肝功能2 2（CHECHE，GGTGGT，TBILTBIL）肝功能肝功能1 1异常者异常者 1 1个月复查个月复查 肝功能肝功能1 1正常者正常者 3 3个月复查个月复查 98掌握合理饮食方法，改善饮食结构选择适宜的运动方式进行锻炼纠正错误认识，建立良好的生活方式心理疏导，树立战胜疾病的信心健康教育 99v适宜的热能摄取（标准体重2025kcal/d)v合理分配三大营养要素并兼顾其质量v同类互换，粗细搭配v一日三餐分配要

48、合理v循序渐进v每月体重下降不宜超过5kg饮食指导饮食指导100原发性肥胖，2型DM，高脂血症所伴发的NAFLD肝炎后脂肪肝v适应证适应证运动指导运动指导v适宜时间适宜时间：餐后60120min，下午/晚上v频率频率：每周35次101大夫，我体检出了脂肪大夫，我体检出了脂肪肝，但好像没有什么不肝，但好像没有什么不舒服的感觉，要治疗吗舒服的感觉，要治疗吗？102脂肪肝治疗的必要性脂肪肝治疗的必要性v脂肪肝患者常伴有高血脂。v内皮素(ET)是血管内皮分泌的最强的缩血管多肽和强烈促细胞分裂物质,肝内有无数ET受体。v脂肪肝患者脂肪肝患者ETET的合成释放增加的合成释放增加,并发的并发的高脂血症能高脂

49、血症能刺激刺激ETET合成和释放增多合成和释放增多。导致肝脏向纤维化发展导致肝脏向纤维化发展Refer：Pinean M,Milanis,Defranc R,et al.Gastroenttrology,1999,110(9):544.103ReferRefer：陈达明：陈达明 .内皮素内皮素H H对肝脏的多种作用对肝脏的多种作用J 1 J 1 国外医学消化系疾病分册国外医学消化系疾病分册,1999,17(5):1671,1999,17(5):1671 陆正荣陆正荣 现代医药卫生现代医药卫生 2004 202004 20脂肪肝或脂肪肝或高血脂高血脂产生活性氧产生活性氧低密度脂蛋低密度脂蛋白（白

50、（LDLLDL）被氧化）被氧化LDLLDL损伤损伤内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞释放内皮素释放内皮素内皮素在肝内内皮素在肝内与受体结合与受体结合星状细胞被活化星状细胞被活化肝脏向纤维化发展肝脏向纤维化发展甘草酸二铵甘草酸二铵104内皮素下降比内皮素下降比Refer：陈达明.内皮素H对肝脏的多种作用J 1 国外医学消化系疾病分册,1999,17(5):1671 陆正荣 现代医药卫生 2004 20ng/l脂肪肝患者脂肪肝患者140 140 例例,随机分为治疗组随机分为治疗组90 90 例例,对照组对照组50 50 例例治疗组给予甘利欣注射液治疗组给予甘利欣注射液150mg/d150mg/d对照