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1、血栓与止血检测血栓与止血检测赣南医学院第一附属医院科研中心赣南医学院第一附属医院科研中心 马华谋马华谋 北北大大第第一一医医院院心心血血管管内内科科的的研研究究员员熊熊卓卓为为教教授授因因为为腰腰疼疼在在北北大大第第一一医医院院就就诊诊，术术后后第第7天天死死亡亡。死死者者丈丈夫夫王王建建国国认认为为，给给妻妻子子治治疗疗的的几几名名医医生生于于峥峥嵘嵘、段段鸿鸿洲洲、肖肖建建涛涛，均均为为北北大大学学生生，没没有有单单独独行行医医资资格格。北北大大第第一一医医院院对对学学生生行行医医没没有有否否认认，但但强强调调熊熊卓卓为为死死于于术术后后并并发发症症肺肺栓栓塞塞，医医院院无无需需承承担担责
2、责任任。北北京京大大学学第第一一医医院院被被告告“非非法法行行医医”，任任用用没没有有执执业业资资格格的的北北大大医医学学院院在在校校学学生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。万。大水冲了龙王庙大水冲了龙王庙血栓形成机制血栓形成机制-静脉血栓静脉血栓p静脉血栓形成于静脉血栓形成于血液高凝和淤血血液高凝和淤血血液高凝和淤血血液高凝和淤血，主要由纤维蛋，主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。白和血细胞构成的混合血栓。p血液高凝状态目前也被称为血液高凝状态目前也被称为易栓症易栓症易栓症易栓症，其原因可分，其原因可分先天性和继发性。先天性和继发性。pp先天性先
3、天性先天性先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白和蛋白S，有，有抗活化的蛋白抗活化的蛋白C等特点。等特点。pp继发性继发性继发性继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，pp长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉也是静脉血栓形成的诱因。血栓形成的诱因。血栓形成的发生率及部位血栓形成的发生率及部位n血栓栓塞症根据国内报道的资料在血栓栓塞症根据国内报道
4、的资料在4040岁岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00039.7/100 00064.0/100 00064.0/100 000；脑卒中；脑卒中的年发生率为的年发生率为109.7/100 000109.7/100 000。在一项。在一项11821182例脑卒中经例脑卒中经CTCT证实为脑梗死者占证实为脑梗死者占73.5%73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。当高的发生率。n血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为但静脉血栓多于动脉血
5、栓，两者比例为4 41 1。尸解资料显示，静脉血栓占。尸解资料显示，静脉血栓占40%40%60%,60%,但只有但只有11%11%15%15%被临床诊断。而在冠状动被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达率达15%15%95%95%，其中，其中90%90%伴有动脉粥样硬化伴有动脉粥样硬化斑块。在一篇斑块。在一篇105105例急性心肌梗死尸解中，例急性心肌梗死尸解中，92%92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形成。微血栓在尸解中较为常见，达成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%37.6%，以肺、脑、肝
6、和肾部多见。以肺、脑、肝和肾部多见。血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血止凝血在各种常见病中的重要性止凝血在各种常见病中的重要性目前发现：除血液系统疾病外，心血目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异手术、体外循环等常
7、见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。多方面变化。体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：方面：血管壁的作用血管壁的作用血小板的作用血小板的作用凝血因子的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变血液流变学改变凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正正常常
8、止止血血状状态态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性促凝血活性促凝血活性 凝血因子凝血因子血小板血小板血管内皮促凝功能血管内皮促凝功能抗凝血活性抗凝血活性 血流血流抗凝蛋白抗凝蛋白纤溶蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能血管内皮抗凝功能栓栓倾倾向向血血或或血血栓栓形形成成血流改变血流改变血流改变血流改变血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤血小板因素：血小板因素：血小板因素：血小板因素：血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化 凝血因素：凝血因素：凝血因素：凝血因素：纤溶因素：纤溶因素：纤溶因素：纤溶
9、因素：纤溶活性降低纤溶活性降低纤溶活性降低纤溶活性降低胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露血小板活化血小板活化血小板活化血小板活化凝血因子释放凝血因子释放凝血因子释放凝血因子释放血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成血栓形成机制血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱抗凝功能减弱抗凝功能减弱抗凝功能减弱促凝功能增强促凝功能增强促凝功能增强促凝功能增强凝血因子活性增高凝血因子活性增高凝血因子活性增高凝血因子活
10、性增高抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷血血血血液液液液成成成成分分分分改改改改变变变变动脉血栓的流行病学动脉血栓的流行病学:心肌梗死和缺血性中风心肌梗死和缺血性中风临床表现临床表现临床表现临床表现缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死年发病率年发病率年发病率年发病率,美国美国美国美国+欧盟欧盟欧盟欧盟*1,750,0001,750,0002,100,0002,100,000 缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病 (包括心梗包括心梗包括心梗包括心梗)和和和和 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 (包括出血性中风包括出血性中风包括
11、出血性中风包括出血性中风)在在在在欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的27-30%27-30%27-30%27-30%。死亡率死亡率死亡率死亡率*17WesternEuropeancountries.17WesternEuropeancountries.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeFacts:1997StatisticalSupplement;AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeF
12、acts:1997StatisticalSupplement;WHOYearbooks,AnnualStatistics(lastavailableyears1992-1994).WHOYearbooks,AnnualStatistics(lastavailableyears1992-1994).新华社新华社2002年年10月月8日电讯：日电讯：“全国高血压日全国高血压日”，有关资料显示：，有关资料显示：现有现有每年新增每年新增有高血压病史有高血压病史高血压患者高血压患者1亿亿300万万脑卒中患者脑卒中患者500多万多万150万万76%冠心病患者冠心病患者1000万万65%易患因素易患因素n恶
13、性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管n老年患者老年患者n术后术后Hb100g/Ln接受铂剂和紫三醇为基础的化疗接受铂剂和紫三醇为基础的化疗n激素激素 雌激素促进肝脏凝血因子的合成雌激素促进肝脏凝血因子的合成n女性的女性的HCTHCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成的改变导致血栓形成n经产妇易对输入的血液产生经产妇易对输入的血液产生HLAHLA的不匹配的不匹配,受血者产生红细受血者产生红细胞聚集而增加血栓形成的危险胞聚集而增加血栓形成的危险n本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年
14、人、本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意严重血栓事件严重血栓事件n心肌梗死心肌梗死n深静脉血栓形成深静脉血栓形成n视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞n肺梗死肺梗死n中风中风心肌梗死 急性心肌梗死急性心肌梗死脑梗死：箭头所指为梗死区脑梗死：箭头所指为梗死区静脉血栓形成静脉血栓形成血友病患者血友病患者作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果
15、正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wallvessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation systemcoagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulationanticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and f
16、ibrinolytic and fibrinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，
17、管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血l良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 2.2.血管内皮下层血管内皮下层3.3.血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生lVon Willebrand Factor vWF(vW Von Willebrand Factor vWF(vW 因子因子)lFibronectin Fn(Fibronectin Fn(纤维结合蛋
18、白纤维结合蛋白)lTissue Factor TF(Tissue Factor TF(组织因子组织因子 FIII)FIII)lEndouthelin ET(Endouthelin ET(内皮素内皮素).神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 出血出血/停止停止 .内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、Fn Fn 促进促进pltplt粘附粘附 .释放释放FIII FIII 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内
19、皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形
20、态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2)、血小板活化因子等、血小板活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3）二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用包膜包膜（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态膜下：膜下：微管与微丝框架微管与微丝框架 变形变形 活化活化胞浆：胞浆：血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒：-颗
21、粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体 1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质lGPIb-GPIb-lvWF vWF lIIIIII型胶原型胶原l纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 参加因素参加因素参加因素参加因素l lGPIIb/IIIaGPIIb/IIIal l纤维蛋白原纤维蛋白原l l
22、钙离子钙离子l l聚集诱导剂聚集诱导剂：ADPADPADPADP、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、TXATXATXATXA2 2 2 2、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱
23、导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛
24、细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段
25、：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶，激肽释放酶原原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依赖于赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态血凝凝血因子血凝凝血因子名称名称（凝血因子罗马
26、数字编号凝血因子罗马数字编号）生成部位生成部位 参与凝血途径参与凝血途径纤维蛋白原纤维蛋白原（）肝肝 共同共同凝血酶原凝血酶原（）肝肝 共同共同组织因子组织因子（）脑、肺等组织脑、肺等组织钙离子钙离子（）易变因子易变因子（）肝、血小板肝、血小板 共同共同稳定因子稳定因子（）肝肝 外源外源抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白（）肝等肝等 内源内源chrismaschrismas因子因子（）肝肝 内源内源stuart-prowerstuart-prower（）肝肝 内源内源血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质（）肝肝 内源内源接触因子接触因子（）肝肝 内源内源纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 肝、巨核细胞、血
27、小板肝、巨核细胞、血小板 共同共同激肽释放酶原激肽释放酶原 肝肝 内源内源高分子量激肽原高分子量激肽原 肝肝 内源内源 根根据据凝凝血血因因子子的的特特性性，可可将将凝凝血血因因子子分分为为以以下几类：下几类：1 1、维生素、维生素K K依赖性因子：依赖性因子：、2 2、接触活化因子：、接触活化因子：、HMWKHMWK 3 3、对凝血酶（对凝血酶（a a）敏感因子：敏感因子：、4 4、其他因子：、其他因子：、CaCa2+2+5 5、除凝血因子除凝血因子为为CaCa2+2+外，其余均为蛋白质外，其余均为蛋白质 6 6、除凝血因子除凝血因子（组织因子（组织因子TFTF）、外，外，其余肝脏均能合成其
28、余肝脏均能合成凝血机制凝血机制根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径凝血共同途径凝血共同途径外源性凝血途径外源性凝血途径因子的激活（因子的激活（TF-aTF-a复合物形成）复合物形成）因子的激活、因子的激活、因子的激活因子的激活外源性凝血所需时间短，反应迅速。外源性凝血所需时间短，反应迅速。n 外源性途径外源性途径内源性凝血途径内源性凝血途径a a aa a aa+a+Caa+a+Ca2+2+PF+PF3 3复合物复合物因子的激活因子的激活内内源源性性凝凝血血维维持持的的时时间间长长，因因此此在在止止血血中更
29、显重要。中更显重要。凝血共同途径凝血共同途径a+a+Caa+a+Ca2+2+PF+PF3 3形成复合物形成复合物（凝血酶原）（凝血酶原）aa（凝血酶）（凝血酶）（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）a(a(纤维蛋白单体纤维蛋白单体)（可溶性）（可溶性）使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维 蛋白蛋白n 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径IIaCaIIaCa2+2+VIII-VIIIaIIIVIII-VIIIaIIIPlt-PFPlt-PF33CaCa2+2+IIaXaIIaXa
30、VVVaVaCaCa2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PFPF33磷脂磷脂磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II)(II)(II)(II)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKaaPKPKXIIXIIXIIaHMWKXIIaHMWK 外源性途径外源性途径 组织损
31、伤释放组织损伤释放组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（组织因子（组织因子（IIIIIIIIIIII）XIXIaXIXIaIIaIIaIXIXaIXIXaVIIaVIIVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：XXaXXa（凝血旁路）（凝血旁路）（凝血旁路）（凝血旁路）VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、II II、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂磷脂磷脂38min 在在共共同同凝凝血血途途径径中中有有两两步步重重要要的的正正反反馈馈反反应应（有效地放大了内、外源凝血途径的
32、作用）（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1 1）FaFa可反馈激活因子可反馈激活因子、。2 2）FaFa可可反反馈馈激激活活因因子子、和和。还还可可使使血血小小板板发发生生聚聚集集和和释释放放反反应应，刺刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但但是是大大量量凝凝血血酶酶的的产产生生却却反反过过来来破破坏坏FF和和FF，这这是是正正常常凝凝血血的的负负反反馈馈调调节节，以以防防止止不不适适当的过度凝血。当的过度凝血。此此外外，a a和和a a也也可可分分别别自自我我激激活活和和，加加速速内内外外凝凝血血反反应应。在在整整个个凝凝血血过过程程中中，中中心心环环节节是是凝
33、凝血血酶酶的的形形成成，一一旦旦产产生生凝凝血血酶酶，即即可可加加速速凝凝血血过过程程，但但受受损损部部位位纤纤维维蛋蛋白白质质凝凝块块的的形形成成又又必必须须受受到到制制约约而而不不能能无无限限地地扩扩大大和和长长期期存存在在，这这一一作作用用由由抗抗凝凝系系统统和和纤纤溶溶系系统统调调节节控制。控制。四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 1抗凝血酶抗凝血酶I
34、IIIII（antithrombin IIIantithrombin III，AT-III)AT-III)AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、XIIa XIIa、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素 2.2.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI)aTFPI灭活灭活aa、TFTF、aa TF a3.3.蛋白蛋白C C系统系统l蛋白蛋白C C（Protein C,PCProtein C,PC）l蛋白蛋白S S（P
35、rotein S,PS)Protein S,PS)l血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin,TMthrombomodulin,TM）l活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C(activated protein C inhibitor,APCI)inhibitor,APCI)血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa，激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4其它其它肝素辅因子肝素辅因子-（HC-H
36、C-）l抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-l活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3l在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍肝素（肝素（heparinheparin）l生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和 HC-HC-效应效应（三）纤维蛋白溶解系统（三）纤维蛋白溶解系统 （fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅
37、最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP 凝血因子凝血因子 纤溶系统 血
38、小板血小板 抗凝系统血管内皮细胞血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加综合因素综合因素止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test,CRT)(capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血
39、管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压收缩压收缩压+舒张压舒张压舒张压舒张压)2)2)2)2n 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：异常提示：毛细血管脆性、通透性毛细血管脆性、通透性 2.2.常见
40、于：常见于：(1)(1)血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 (2)(2)血小板质与量异常血小板质与量异常 (3)vWD (3)vWD (4)(4)其他：高血压、糖尿病、其他：高血压、糖尿病、ViCViC缺乏缺乏 症、尿毒症、肝硬化等。症、尿毒症、肝硬化等。二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映时间主要反映血管壁和血小板相互作用血管壁和血小板相互作用血管壁检测血管壁检测BTBT原理原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止：刺破毛细血管后血液自然
41、流出到自然停止所需的时间所需的时间影响因素影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化透性、脆性的变化参考值参考值：出血时间测定器法：出血时间测定器法6.92.16.92.1分钟分钟临床意义临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4mi
42、n1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长 意意 义义 1.1.BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 意意 义义 2.BT2.BT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩
43、张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count）参考值参考值 100-300100-300 10109 9/L /L 100 400400 10109 9/L/L为增加为增加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP（特发性
44、血小板减少性紫癜）特发性血小板减少性紫癜）、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP（血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性紫癜紫癜）2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：急性大出血、溶血或一过性增多：急性大出血、溶血或 脾切除术后脾切除术后 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢持续性增多：骨髓增生性疾病：慢 粒、真红、原发性血小板增多症粒、真红、原发性血小板增多症 意意 义义 血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验 （clot retrac
45、tion test,CRTclot retraction test,CRT）血块收缩试验（血块收缩试验（CRTCRT）测测定定原原理理：完完全全凝凝固固的的新新鲜鲜血血块块，在在血血小小板板收收缩缩蛋蛋白白的的作作用用下下，使使纤纤维维蛋蛋白白网网收收缩缩，血血块块缩缩小小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固。血清析出，使血块的止血作用更加牢固。CRTCRT与与血血小小板板数数量量与与质质量量、凝凝血血酶酶原原、纤纤维维蛋蛋白白原原和和FXFX浓浓度度有有关关，但但主主要要反反映映血血小小板板的的收收缩缩功能功能。参考值参考值：定性法：定性法：30-6030-60minmin开始收缩开始收缩，
46、24h24h完完 全收缩全收缩 定定量量法法：MacfarlaneMacfarlane法法 4848-60-60，血血浆浆法法大大于于4040 参考值：参考值：30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩 退缩完全：退缩完全：析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%临床意义：临床意义：血块收缩不良或血块不收缩，血块收缩不良或血块不收缩，见于：见于：（1 1）PLTPLT功能异常，如功能异常，如PLTPLT无力症；无力症；（2 2）PLTPLT数量减少，当数量减少，当PLTPLT少于少于50*1050*109 9/L
47、L时，血时，血 块收缩显著减退，如块收缩显著减退，如ITPITP；（3 3）FF、纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；（4 4）原发性或继发性红细胞增多症；（由于血块）原发性或继发性红细胞增多症；（由于血块 内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；（5 5）异常蛋白血症：如多发性骨髓瘤。）异常蛋白血症：如多发性骨髓瘤。血块过度收缩：血块过度收缩：见于：见于：（1 1）先天性或获得性）先天性或获得性FF因子缺乏症；因子缺乏症；（2 2）严重贫血（红细胞少，血块收缩程度增加）严重贫血（红细胞少，血块收缩程度增加）初筛试验初筛试验
48、筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能+延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD vWD +N/N N +N/N N 血管因素血管因素 +延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断APTTAPTT、PTPT、CTCT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：进一步做以下筛选试验：凝血因子检测凝血因子检测CTCT（内源性）（内源性）APTTAPTT（内源性
49、）（内源性）FIBFIB（共同）（共同）PTPT（外源性）（外源性）五、凝血时间五、凝血时间（clotting time,CTclotting time,CT）原理原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）XII XIIaXII XIIaXII XIIaXII XIIa参考值参考值：4 41212分钟分钟(试管法试管法)；15153232分钟分钟(硅管法硅管法)意意 义义 内源性途径因子测定的初筛
50、试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长：1.1.因子因子、严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2.2.凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.3.纤纤维维蛋蛋白白原原严严重重减减少少，如如DICDIC、纤纤溶溶亢亢进进、先先天性缺乏天性缺乏缩短缩短:高凝状态（高凝状态（hypercoagulation statehypercoagulation state）如血栓性疾病如血栓性疾病 原原原原 理理理理 XII XII 因子活化剂因子活化剂 CaCa2+2+、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3）血浆血浆 取取抗抗凝凝血血 浆浆，用用激激活活剂剂