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1、齐鲁工业大学假期学生留校住宿平安协议书甲方：学院乙方：加强假期留校住宿学生的管理，规范学生的行为，依据普通高等学校学生平安教 育及管理暂行规定和齐鲁工业大学学生公寓管理规定签订本协议。一、甲方对假期申请留校住宿的学生实行审批备案制度。凡假期自愿申请留校住宿 的学生，应符合学校规定假期留宿的条件，告知家长后方可向所在学院提出书面申请，并 填写齐鲁工业大学假期学生住宿申请表。经学院审查核准后签订本协议，报学生处审 批，学生公寓管理服务中心备案。二、乙方基于 原因，乙方自愿申请办理假期留宿手续，愿意在甲方安排的宿舍里住宿。三、乙方承诺在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务：1、保证申请留校住宿理由
2、的真实，假期留校住宿一事已告知家长。自行承当因申请 理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。2、中途退宿应向公寓管理服务中心、所在学院办理手续。3、服从学校的统一管理和住宿安排，承当擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接 受学校平安管理，服从宿管部门的管理，自觉遵守作息时间。4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学 生的自身形象。5、在假期留校住宿期间，自行承当平安责任。在住宿场所内外发生的平安责任事故 与甲方无关。四、甲方享有以下权利和义务：1、根据乙方申请，负责统一安排乙方假期的住宿；2、不定期检查乙方履行本协议的情况。如发现乙方违反协议，有权取消乙方留校住
3、 宿的资格，责令其立即回家。五、本协议一式三份，自签字盖章之日生效。甲方与乙方各执一份，学生工作处公 寓管理服务中心备案一份。甲方代表：（盖章）年 月 日乙 方:齐鲁工业大学假期学生住宿申请表姓 名性 别班 级昭 J、片学 号楼 号手机号码学 院宿舍号宿舍 家庭地址家庭 申请住宿时间自年 月 日到年 月 日申 请 理 由申请人：年 月 日班主任 辅导员 与家长 联系情 况及意 见班主任或辅导员签名：年 月日自 愿 遵 守 条 款申请留校住宿学生，保证做到以下各项要求：1 .严格遵守齐鲁工业大学学生公寓管理规定的有关规定，服从学生公寓管理服 务中心的住宿调配；2 .做到保护公物，损坏公物照价赔偿；3 .遵守作息时间，严格执行宿舍出入登记制度，做好卫生清洁工作；4 .重点加强平安防范意识，贵重物品妥善保管，并保证不使用电炉、热得快等大功 率电器，并做到“人走电停，人走水停”；5 .不在宿舍内酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不观看、传播反动、淫秽书刊和 音像制品；6 .留校期间自觉遵守法纪法规和学校一切规章制度，如有违反，本人对发生的一切 事故负责。学生签名：年 月 日学院 意见负责人签名（盖章）：年 月日学生 工作 处公 寓管 理服 务中 心备 案情 况经办人签名（盖章）：年 月 日注：本表一式三份，学生处、学生所在学院、学生本人各一份。