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1、居家老年人医养服务工作方案一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实积极应对 人口老龄化国家战略，认真贯彻落实省十三次党代会精神，以及全省卫 生健康高质量开展大会精神，把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济 社会开展全过程，坚持以维护老年人健康权益为中心，坚持医防融合、 健康管理、保障医疗平安、防控执业风险为原那么，以满足老年人医养服 务需求为导向，大力开展居家老年人医养服务，努力提高老年人健康水 平和获得感，推动实现健康老龄化、健康贵州建设。二、工作目标为科学应对人口老龄化，积极探索我省居家老年人医养服务工作，在服 务工作中积极探索政府+市场的服务方式，逐步解决居家老年
2、人医养服 务缺失问题，重点聚焦高龄、失能失智等老年群体，进一步增加居家老 年人医养服务供给，满足老年人个性化、差异化、多样化、多层次的居 家医养服务需求，加快推进居家老年人医养服务体系建设，促进居家老 年人医养服务产业开展，基本建立居家老年人医养服务的相关制度、标 准、规范。到2025年，全省普遍开展居家老年人医养服务。三、工作任务(-)开展基本服务基本服务是指国家为老年人提供的基本公共卫生服务，由基层医疗卫生 机构及受委托的其他医疗卫生机构开展。在开展服务过程中，坚持医防 融合理念，围绕患者健康管理，将基本医疗和重点人群健康管理有机结 合，促进基本医疗和基本公共卫生服务协调开展。主要服务内容
3、：1每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评 估、体格检查、辅助检查和健康指导。生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本 健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见病症、既往所 患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听 力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙 转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酢和血尿素）、空腹血糖、血脂 （总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密
4、度脂蛋白胆固 醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。（1）对发现已确诊的 原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病健康管理。（2）对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。 （3）对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 （4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、 意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。（5）告知或预约下一 次健康管理服务时间。2.已与家庭医生签约的患者，可由家庭医生向其提供约定的服务工程。 实施机构与服务对象签订协议后，可依托贵州省村卫生室综合信息系 统，进行医疗卫生信息
5、共享。实施机构可通过当地卫生健康行政部门取 得已签约服务对象的相关医疗信息，并鼓励支持反响和登记最新的医疗 卫生信息。（二）开展家庭病床服务 家庭病床是指医疗机构对诊断明确且适合在家庭（养老机构）条件下进 行检查、治疗及护理的某些病人，在其家庭（养老机构）中就地建立病 床，以利于在患者家中（养老机构）连续治疗观察。主要服务内容：1 .治疗。符合建立家庭病床的居家服务对象，可利用签约实施机构予以 适宜技术进行的、非创伤性或者创伤性小的、不易引起不良反响的、安 全可靠疗效确切的诊疗、护理、康复服务。中医服务工程：包括开具中成药、中药汤剂处方、针灸、推拿、运动处 方、传统药膳食疗等。外科诊疗工程：外
6、科诊断、外科换药、术后用药、小手术拆线、疼痛管 理等。内科诊疗工程：内科诊断、口服化疗、用药指导、个性化营养指导、慢 病风险管控、常规检查结果判读、床旁心电图、床旁超声检查等。护理服务工程：肌肉注射、皮下注射、静脉注射（限安宁疗护），导 尿、物理理疗、导管（引流管）护理、造口护理、雾化吸入、辅助排 痰、治疗性灌肠，检验标本采集，压力性损伤的预防及护理，随机末梢 血糖检测，血氧饱和度检测，疼痛护理等。康复治疗服务工程：康复评定、康复治疗、康复指导等。2 .检查。依托实施机构，进行血常规、尿常规、抽血化验等检查。3 .在家庭中使用医疗器械（具），仅限于非创伤性、不容易引起严重过 敏的工程，并且必须
7、在医疗平安、消毒隔离能到达要求的前提下使用； 各种器材应符合医疗行业标准。4 .建立医护人员家庭访视及家庭病床巡查制度，建立规范的撤床流程， 做好相关医疗文书的记录和保存。5 .为家庭病床患者提供相关疾病预防措施，给予健康教育、健康指导、 心理关怀等。（三）开展个性化签约服务为满足老年人个性化、差异化、多样化、多层次的居家医养服务需求， 实施机构可与服务对象或其法定代理人签约，提供个性化的居家医养服 务。服务内容主要包括：疾病诊断、用药调整、医学检验和检查、护 理、康复、安宁疗护、心理关怀、膳食指导、就医协助等。1 .实施机构可提供的服务。针对签约对象个人健康状况进行评估，制定 符合其个人的健
8、康指导、疾病预防、医疗护理、运动处方、个性化营养 指导、慢病风险管控等方案。2 .诊查服务内容。诊查服务内容包括：（1）问诊、查体、诊断、用药调整、护理、康复、查看医疗护理员的 记录、指导和调整医疗护理员的服务工作等。（2）康复治疗服务，物理治疗（含运动治疗和物理因子治疗）、作业 治疗、吞咽言语治疗、认知治疗、传统康复治疗等。（3）安宁疗护服务，对经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或 老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内，有安宁疗护服务需 求，同意接受服务约定或协议的患者（或家属）开展安宁疗护服务；安 宁疗护以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包 括疼痛及其他病症控
9、制、舒适照护、心理精神疏导及社会支持等。（4）鼓励采用智能可穿戴设备对老年人心电、血压等开展远程监护和 紧急救助。（5）老年人跌倒、坠床、误吸、窒息、走失等风险评估；家居平安危 险因素排查及适老化改造指导。（6）开展心理关怀，了解和掌握老年人心理健康状况与需求，防治老 年人的心理疾病，及时解除老年人心理障碍，针对老年人情绪改变、记 忆智力改变、性格改变等重要改变给予心理辅导、治疗。（7）根据老年人的味觉、食欲和消化功能差等生理特性及各项营养需 求，对老年人的膳食予指导。（8）根据失能、失智老年人特点提供照护技巧咨询和指导。（9）根据病情进展、患者及家属需求，经与患者及其家属进行沟通告 知后，提
10、供机构内或机构间的就医协助服务。3 .医疗护理员可提供的服务。配合所属实施机构的医护人员，按照关 于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知要求开展各项工作，对 重点服务对象开展非医疗操作行为的居家健康服务，原那么上最少每周上 门服务一次，具体次数可由所属实施机构根据老年人实际情况调整；常 规观察记录指标：一般指标（如呼吸频率、血压、脉搏、体温、血糖 等）观察、活动能力、食纳等状况，以及药物应用依从性等；检查老年 人家中的药品，发现过期、变质的药品及时处理；就医协助，视情况陪 同有需要的老年人到医疗机构就诊等。4 .健康照护师可提供的服务。为照护对象提供生活照护、基础照护、健 康问题照护、活动与
11、康复及心理照护等服务，规范健康照护师服务行 为，保障服务质量。（四）应用信息技术提供服务加强区域健康信息互通共享，充分运用互联网、大数据等信息技术拓展 服务空间和内容，打通居家老年人医养服务同家庭医生服务和管理信息 系统、医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道，积极应用人 工智能等新技术，推行医疗机构检查结果互认。积极为老年患者提供在 线便捷高效服务，以及随访管理和远程指导，逐步实现老年患者居家康 复；运用智能物联终端设备，开展老年人群特征指标数据的监测跟踪和 管理，逐步实现在线健康咨询、复诊、审方、用药指导、心理与健康状 况评估、接种预约以及电子处方流转、药品配送、跟踪随访、家庭心电
12、监测、社区预约转诊等。（五）规范实施机构与医务人员资质.实施机构。开展居家老年人医养服务的主体为取得医疗机构执业许 可证，并具备家庭病床、巡诊等服务能力的医疗卫生机构（以下简称 “实施机构”）O实施机构应建立健全相关管理制度，如居家老年人医养 服务工作制度、医养服务过失及事故防范制度、诊疗服务管理制度、护理管理制度、 写管理制度、 处置预案等。 能力相适应,医疗质量平安管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书 医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度，突发应急 纳人服务的老年人数量应与其配备的医护人员数量、服务 以保证居家老年人医养服务的质量。1 .医务人员资质。从事居家老年人医养服务工作的医务
13、人员，应取得医 疗、护理、康复治疗等相关执业证书，具有独立执业工作能力。(1)医师。应当具备与所提供居家老年人医养服务相符合的执业类别 和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师。(2)护士。应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技 术职称。(3)康复治疗专业技术人员。应当至少具备3年以上临床康复治疗工 作经验和技师及以上技术职称。(4)药学专业技术人员。应当取得药师及以上技术职称。医务人员应当经所在医疗机构同意方可提供居家老年人医养服务，在服 务过程中坚持以老年人为中心，保障医疗平安，防控执业风险。按规定 接受上级管理部门组织的医疗健康服务培训。四、工作步骤(-)先
14、行先试。2022年至2023年底，在各市(州)所在地城区开展 居家老年人医养服务，积极探索创新，建立完善服务管理制度，探索服 务内容、标准、模式，以点带面，发挥示范引领作用。(二)总结完善。2024年，总结各州市城区开展居家老年人医养服务工 作，积极推广可复制的典型经验和模式；及时改进存在问题与缺乏，进 一步完善服务实施措施；加强居家老年人医养服务工作的宣传，合理引 导群众预期，营造良好社会气氛。(三)逐步推广。2025年，在全省逐步推广居家老年人医养服务工作， 进一步完善配套政策，提升服务质量、服务能力。开展居家老年人医养 服务的基层医疗机构达70%, 65岁及以上常住老年人规范化健康管理
15、率达65%O五、工作要求（-）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要充分认识做好居家老年 人医养服务工作的重要性，加强组织领导，统筹协调推进，形成政府主 导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机 制，鼓励社会办医疗卫生机构积极参与居家老年人医养服务工作，依法 依规及时为开展居家老年人医养服务的医疗机构进行服务方式的变更登 记，通过城市医疗集团、医联体对口支援、科室共建、人才下沉、多点 执业等多种途径，将医疗机构内医疗服务延伸至居家。结合实际制订具 体实施方案并推动落实落细，确保各项任务落实到位。积极引导符合条 件的二、三级医院医师加入居家老年人医养服务队伍，通过促进优质医
16、疗资源下沉，与服务机构一起壮大服务力量，共同做好居家老年人医养 服务。要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家老年人医养服务的医 疗机构名单及科室名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务，方 便居家老年患者，切实增强老年人获得感、幸福感。（二）加强硬件设施和人才队伍建设。各市（州）、县（市、区）卫生 健康局要加强基层医疗卫生机构开展居家老年人医养服务硬件设施建设 支持力度，配备便携式诊疗设备、全程记录仪、一键报警装置和一站式 刷卡结算设备等。同时要加强医师、护士、康复治疗和药学等居家老年 人医养服务专业队伍建设和人才储藏，开展临床诊疗服务能力和全科理 念、知识、技能培训体系；提高服务能力。（三
17、）建立激励机制。将开展居家老年人医养服务工作纳入公立医院促 进高质量开展绩效考核，并将考核结果与医院领导班子绩效挂钩。在落 实省人力资源社会保障厅等三部门关于完善基层医疗卫生机构绩效工 资政策有关问题的通知（黔人社发2019） 6号）基础上，绩效工资 分配上向参与居家老年人医养服务工作的医护人员倾斜，原那么上将不低 于70%的上门服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，上门 服务交通费实报实销；对服务对象暂时偏少的地方，医疗机构要本着调 动医务人员积极性、有利于推进工作的原那么，保证其绩效待遇不低于本 单位同级员工的平均水平。从事居家老年人医养服务工作的医务人员经 历视为服务基层工作经历
18、，作为医务人员评聘职称的条件之一。对开展 居家老年人医养服务工作成绩突出的医疗机构及医务人员，给予表扬, 大力宣传先进典型。（四）强化监督管理。省卫生健康委负责监督和指导全省老年人居家医 养服务工作，设立专家委员会，通过调查研究、督查评估等方式，发挥 专家委员会的作用，指导解决居家老年人医养服务工作实施过程中的实 际问题。各市（州）、县（市、区）卫生健康局要按照属地化管理原 那么，负责辖区居家老年人医养服务的统筹管理、质量监控、服务信息统 计等工作。加强医疗风险管理，开展老年人居家医疗健康服务工作的医 疗机构需制定并落实居家医疗服务的各项管理制度；认真贯彻执行医 疗机构检查检验结果互认管理方法；发生医疗纠纷时，按照有关法律 法规处理。加强居家老年人医养质量和医务人员行为监管。对服务质 量、服务对象的满意度等进行定期评估，纳入绩效考核管理。（五）服务收费管理。规范居家老年人医养服务的收费，保障合法权 益。属于基本公共卫生服务工程的，纳入基本公共卫生服务保障范畴予 保障。为老年人提供居家医疗服务的收费，按规定报销相关医疗费用。 按本钱收取上门服务费。公立医疗机构提供的居家医疗服务，按现有价 格政策执行，非公立医疗机构可自行确定服务内容和收费标准。个性化 需求较强、市场竞争较为充分的，实行市场调节价。积极开展商业健康 保险工程，减轻老年人负担。