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上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠脉支架植入术后）十三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）鉴定标准1 .有行冠脉支架植入术的住院病历和手术记录；2 .门急诊病历或住院病历有冠心病诊疗的记录；3 .心电图有缺血性ST-T改变；4 .冠脉造影或冠脉CTA显示至少有一条，冠状动脉1个及以上部 位狭窄程度在75%以上，三支病变，左主干病变等。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的出院记录复印件；3 .支架植入手术的术后记录复印件并盖医院公章。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 H II鉴定委员会意见：年 月 日