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1、尿路感染【概述】尿路感染是由各种病原体在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急性 或慢性炎症，简称尿感。通常伴随有菌尿和脓尿。【临床表现】.急性单纯性膀胱炎发病突然，女性患者发病多与性活动有关。主要表现是膀胱刺激 征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿频 程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁；尿混浊、尿液中有白细胞， 常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。一般无明显的全 身感染症状，体温正常或有低热。1 .急性单纯性肾盂肾炎（1）泌尿系统症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；血尿；患 侧或双侧腰痛；患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等；（2）全身感染的症状如寒战、高热、头痛、恶心、
2、呕吐、食欲不振 等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。2 .无症状菌尿无症状菌尿是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇 女，患者无任何尿路感染症状，发病率随年龄增长而增加。3 .复杂性尿路感染复杂性尿路感染临床表现差异很大，常伴有增加获得感染或治疗 失败风险的其他疾病，可伴或不伴有临床症状（如尿频、尿急、尿痛, 排尿困难，腰背部疼痛，脊肋角压痛，耻骨上区疼痛和发热等)。复 杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病和肾功能衰竭；其导致的后 遗症也较多，最严重和致命的情况包括尿脓毒血症和肾功能衰竭，肾 衰竭可分为急性和慢性，可逆和不可逆等。【诊断要点】.病史采集(1)临床表现尿路感染相关症状的
3、特点、持续时间及伴随症状；(2)既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾 病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等；.体格检查包括泌尿外生殖器的检查；腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊 对鉴别是否合并其他疾病有意义。1 .辅助检查(1)实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细 菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等；(2)影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可 选择CT或MRI检查。【治疗原则】1 .女性非妊娠期尿路感染(1)急性单纯性膀胱炎治疗建议采用三日疗法治疗，即口服复方磺胺甲基异恶唾；或氧氟沙星；或左氧氟沙星。由于单剂量疗法
4、的 疗效不如三日疗法好，目前，不再推荐使用。对于致病菌对磺胺甲基 异恶哇耐药率高达10%20%的地区，可采用吠喃妥因治疗。(2)急性单纯性肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天，对于 轻症急性肾盂肾炎患者使用高效抗生素疗程可缩短至7天。对于轻症 状病例，可采用口服喳诺酮类药物治疗，如果致病菌对复方磺胺甲基 异恶嘤敏感，也可口服此药物治疗。如果致病菌是革兰阳性菌，可以 单用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾治疗。对于重症病例或不能口 服药物者，应该住院治疗，静脉使用唾诺酮类药物或广谱的头抱类抗 生素治疗，对于B内酰胺类抗生素和喳诺酮类抗生素耐药者，可选用 氨曲南治疗；如果致病菌是革兰阳性球菌，可使用氨
5、苇西林/舒巴坦 钠，必要时可联合用药治疗。若病情好转，可参考尿培养结果选用敏 感的抗生素口服治疗。在用药期间的方案调整和随访很重要，应每1 2周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6 周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次。(3)复杂性尿路感染复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的 严重程度。除了抗菌药物治疗外，还需同时处理泌尿系统解剖功能异 常以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要还需营养支持治疗。如 果病情严重，通常需要住院治疗。首先应该及时有效控制糖尿病、尿 路梗塞等基础疾病，必要时需要与内分泌科等相关专业医生共同治 疗，否则，单纯使用抗生素治疗很难治愈本病。
6、其次，根据经验静脉 使用广谱抗生素治疗。在用药期间，应该及时根据病情变化和/或细 菌药物敏感试验结果调整治疗方案，部分患者尚需要联合用药，疗程 至少为1014天。2 .男性膀胱炎所有男性膀胱炎患者均应该除外前列腺炎。对于非复杂性急性膀 胱炎可口服复方磺胺甲基异恶唾或喳诺酮类药物治疗，剂量同女性患 者，但疗程需要7天；而对于复杂性急性膀胱炎患者可口服环丙沙星, 或左氧氟沙星，连续治疗714天。3 .妊娠期尿路感染(1)无症状菌尿妊娠期间无症状菌尿发生率高达4%7%,常发 生于妊娠的第一个月，其中多达40%病例可进展为急性肾盂肾炎，因 此建议在妊娠早期应该常规对孕妇进行尿培养检查，以便及时发现无
7、症状菌尿患者。目前建议对于这类患者应该采取抗感染治疗。推荐根 据药敏试验结果给予3-5天抗菌药物治疗。可选用一下列方案中的一 种：映喃妥因；阿莫西林；阿莫西林/克拉维酸钾。请患者于 停药后1周时来医院复查尿培养，以后每月复查一次，直到妊娠结束。 对于反复出现无症状菌尿者，可以在妊娠期间采取抗生素预防措施， 于每晚睡前服用吠喃妥因或头抱氨苇。(2)急性膀胱炎推荐根据尿培养和药敏试验结果给予35天抗 菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予映喃妥因、或阿莫 西林、或第二第三代头抱菌素治疗。治疗后需再行尿培养检查了解治 疗效果o若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头抱峡辛或吠喃妥 因直至产褥期，
8、以预防复发。(3)急性肾盂肾炎妊娠期急性肾盂肾炎发生率1%4肌多发生 于妊娠后期o推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌 药物静脉输液治疗，如来不及等待药敏试验结果，可选择头抱曲松， 或氨曲南，或哌拉西林+他哇巴坦，或头抱此月亏，或氨苇西林治疗。 临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗。总疗程至少14天。4 .无症状菌尿对于绝经前非妊娠妇女、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置 导尿管的无症状菌尿的患者不推荐抗菌药物治疗。然而，对于经尿道 行前列腺手术或其他可能导致尿路黏膜出血的泌尿外科手术或检查 的无症状性细菌尿患者，应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治 疗。5 .导尿管相关的尿路
9、感染(1)无症状菌尿大多数无症状菌尿不推荐使用抗生素治疗。一 些例外情况推荐进行适当治疗：毒力较强的微生物造成的院内感染； 可能出现严重并发感染风险的患者；泌尿系统手术的患者；某些可引 起高菌血症发生率的菌株感染；以及年龄较大的女性患者移除导管后 可能需要短期治疗。(2)有症状的感染推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前 更换留置时间超过7天的导管，或采用其他方式引流如阴茎套引流、 耻骨上膀胱造瘦引流等；如无必要继续置管者可不再插管。推荐根据 尿培养及药敏试验结果选用有效抗生素。初始可根据经验选用广谱抗 生素治疗，之后根据培养结果调整抗生素使用。症状较轻者可采用口 服用药，一般用药5-7天。症状较重、发热、血培养阳性及胃肠道给 药有困难者可选用非胃肠道用药，如肌肉或静脉注射给药。病情严重 者一般用药1014天。偶现念珠菌感染，可采用抗真菌治疗。不推 荐长期无根据使用抗生素治疗。【根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版及泌尿外科诊 疗手册 第4版（人民卫生出版社出版）由广信区人民医院泌尿外 科讨论制定】