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1、工程平安检查记录表序 号检查工程检查情况问题记录符 合基本符 合不 符 合基坑工程1基坑工程施工单位具有相应的资质等级2基坑工程按照规定编制和审批平安专项施 工方案,平安专项施工方案变更符合相关程 序3超过定规模的基坑工程平安专项施工方 案进行专家论证4基坑施工采取有效措施，保护基坑主要影 响区范围内的建（构）筑物和地下管线安 全5基坑周围地面设置排水措施；放坡开挖的 基坑，坡顶、破面和坡底有相应的排水措 施;涉及地下水的基坑施工采取有效的地下 水控制措施6基坑周边施工材料、设施或车辆荷载严禁 超过设计要求的地面荷载限值7基坑工程按照规定实施第三方监测（需核 对第三方监测单位资质），基坑监测数
2、据符 合设计或规范要求8基坑坡顶地面无明显裂缝，基坑周边建筑 物无明显变形脚手架1脚手架搭设和撤除作业前，按照规定编 制、审核专项施工方案，超过一定规模的 组织专家论证2脚手架立杆底部设置符合规范要求的纵 向、横向扫地杆，水平杆和扫地杆与相临 立杆连接牢固3连墙件的设置符合规范和专项施工方案要 求4脚手架步距、跨距、剪刀撑的搭设符合规 范和专项施工方案要求5脚手架地基承载力应符合设计要求，基础 应平整坚实，并有排水设施，立杆底部设 置底座或垫板6作业层防护栏杆、脚手板符合要求，架体 上的堆载应符合设计要求7悬挑脚手架的型钢锚固支座符合要求，锚 固长度不应小于悬挑长度的1. 25倍，锚固 型钢的
3、主体结构混凝土强度不低于C208悬挑脚手架卸载节点符合要求，支撑架与 结构拉结符合要求9附着式升降脚手架防坠装置、防倾覆装 置、同步控制装置、提升（或下降）设备 设施符合要求10附着式升降脚手架附墙支座应牢靠且锚固 螺栓应是2个，防坠落装置与升降设备的 附着固定应分别设置，不得固定在同一附 着支座上11架体支撑跨度、水平悬挑长度符合要求， 悬臂高度符合要求12附着支座受力螺栓安装质量检查符合要 求，架体主要构配件表观质量符合要求， 构配件尺寸偏差符合要求吊篮1防坠平安锁标定是否符合要求2上限位装置是否符合要求3平安绳平安带固定位置是否符合要求4支座设置（结构）是否符合要求5前梁外伸长度是否符合
4、要求6配重件重量检查是否符合要求7悬挂机构前支架与支撑面相互位置是否符 合要求8工作钢丝绳、平安钢丝绳是否符合要求9防护栏杆、防护顶板是否符合要求10吊篮内作业人员数量是否符合要求临时用电1编制临时用电施工组织设计，并履行审核 手续2接地电阻、绝缘电阻、避雷接地电阻测定 符合要求3施工现场专用电源中性点直接接地的低压 配电系统采用TN-S系统4配电的接地、接零保护系统设置符合要求5配电系统采用三级配电、二级保护6配电设备、线路采取可靠防护措施7漏电保护器参数符合要求8外电防护设施设置符合要求9特殊区域按照规定采用平安电压电源供电起重机械1起重机械安装拆卸单位具有相应的资质等 级2起重机械安装拆
5、卸工程、起重机械吊装按 照规定编制、审核专项施工方案，专项施 工方案变更符合相关程序3超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安 全专项施工方案进行了专家论证4起重机械产权备案、安装验收、使用登 记、检测报告等齐全有效5起重机械租赁、拆装合同，平安管理协 议、平安技术交底等签字盖章齐全6起重机械运行平安检查、整改记录齐全， 按规定进行维护保养，并留有记录7两台以上塔式起重机在同一现场交叉作业 时，制定塔式起重机防撞措施8塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与 基坑保持平安距离9起重机械安装、加节、附着、撤除等符合 规定，附着装置、附墙架采用标准产品且已 进行设计计算，安装符合设计和规范要求10起重机械
6、平安装置（塔式起重机：力矩限 制器、起重量限制器、起升高度、变幅限 位装置、小车断绳断轴保护装置等；施工 升降机：机械电气连锁装置、极限开关和 上下极限开关、起重量限制器、防坠平安 器等）可靠有效11塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范 要求，安装钢丝绳防脱装置，钢丝绳、吊 索具的规格、使用符合规范要求，索具规 格应匹配，平安系数应符合设计要求12起重机械主要受力构件无开焊、开裂、变 形、严重锈蚀13起重机械与起重机械之间、起重机械与周 围建筑物及架空线路的平安距离符合规范 要求14起重吊装作业时，起重臂下严禁有人停留 或吊运重物从人的正上方通过（或设置警 戒）15施工升降机、物料提升机地面防
7、护围栏、 停层平台等防护设施、吊笼门符合相关规 范要求模板工程1模板工程按照规定编制审批平安专项施工 方案,平安专项施工方案变更符合相关程序2超过一定规模的模板工程平安专项施工方 案按规定进行专家论证3模板架体主要构配件有质量证明和检验报 告4支撑模板立柱材料是否符合要求，立柱底 部是否有垫板或用砖垫高，是否按规定设 置纵横向支撑，立柱间距是否符合规定5模板上施工荷载是否超过规定，堆料是否 均匀6大模板存放是否有防倾倒措施，各种模板 存放是否整齐、过高等，是否符合平安要 求7支拆模板时，2m以上局处作业是否有可靠 立足点，撤除区域是否设置警戒线且是否 有监护人，悬空模板是否撤除8作业丽L洞及临
8、边是否有防护措施，垂直 作业上下是否有隔离防护措施平安防护1平安帽、平安带、平安网等平安防护用品 具有产品质量合格证2现场工人是否全部戴平安帽，平安帽是否 符合标准，是否按规定佩戴平安帽3在建工程外侧是否用密目平安网封闭，平安 网规格、材质是否符合要求4现场高处作业工人是否系平安带，平安带 系挂是否符合要求,平安带是否符合标准5施工现场临边设置不低于1. 2米的防护栏 杆6预留洞口、坑井是否有防护措施，防护措施 是否符合要求或是否严密,防护设施是否形 成定型化、工具化7楼梯口、电梯井口是否有防护措施，电梯井 内每隔两层（不大于10m）是否设置一道平 网，防护设施是否形成定型化、工具化,防 护措
9、施是否符合要求或是否严密8平安通道是否符合要求,通道口是否有防护 棚,防护是否严、防护棚是否牢固、材质是 否符合要求9阳台、楼板、屋面等临边是否有防护，临 边防护是否严、是否符合要求10悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定 设置，下部支撑或上部拉结点设置符合， 悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定 标牌消防平安共检查平安工程 项，符合 项，基本符合 项，不符1建立消防动火审批制度并严格执行动火审 批管理2施工单位建立施工现场消防组织，明确消 防平安管理人员，健全落实消防平安管理 制度，制订灭火和应急疏散预案并定期开 展消防演练3施工现场搭建的脚手架未采用不燃或阻燃 材料，平安防护网未采用阻燃材
10、料4禁止占用、堵塞消防车通道5施工现场未根据工程施工进度同步安装室 内消火栓系统或设置临时消火栓；是否存 在消防管网无水或压力缺乏现象6施工现场以及在建高层建筑各楼层配置灭 火器、消防沙袋等必要的消防器材7临时建筑使用不燃阻燃材料，禁止采用易 燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建办公室、 工人宿舍、厨房等8施工现场的办公生活区与作业区，员工宿 舍区与明火作业区、生活用火区分开设 置，并保持平安距离9施工现场，办公生活区是否存在违规用火 用电情况10在建工程内是否违规设置人员住宿、可燃 材料及易燃易爆危险品储存等场所11施工现场易燃易爆危险物品储存和施工场 所采取相应的防火防爆措施12进行明火作业的部门和人员未按照用火用 气管理制度办理审批手续，电焊、气焊、 电工等特殊工种人员持证上岗，认真落实 平安操作规程和现场防范措施13施工人员上岗前进行消防平安制度、灭火 器材使用方法以及自救逃生知识和技能等 消防平安教育培训合 项，符合率 O检查人员（签字）：被检查单位（签字）：