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1、医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（门诊部）考核工程考核标准标准 分落实情况得分一、医院感 染管理组 织及规章 制度（10 分）1、有科室医院感染管理小组32、参加医院感染会议23、有规章制度，并按规定落实，严格、正 确执行无菌操作原那么及洗手程序5二、医院感 染培训（5分）1、医务人员参加医院感染培训22、每季度参加医院感染管理组织会议13、参加全院考试，一次/年2三、抗菌药 使用情况（5分）1、有用药制度，并按规定落实22、有使用指征13、处方用药规范、符合抗生素使用原那么2四、消毒效 果监测（15 分）1、空气监测合格22、物体外表监测合格23、医务人员手监测合格14、使用中的消毒剂
2、微生物监测合格25、紫外线灯有监测，1次/半年，资料保存3年26、紫外线灯照射或空气消毒机消毒有登记27、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸）， 1次/日，并有记录18、消毒剂在有效期内使用19、消毒药不得与口服、注射、静点药放在 一起2五、无菌物 品使用情 况（10分）1、1、在有效期内使用，无菌包开包后应注 明开包时间，并在24h内使用32、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M 胶布）、灭菌日期23、单独存放，距离地面220cm,距离墙壁 25cm34、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔 离衣，严格按照无菌操作规程操作2六、一次性 医疗卫生 用品（10 分）1、在有效期内使用22、包装完好
3、无破损，标识清楚23、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架H, 距离地面220cm,距离墙壁25cm24、注射器、输液器使用后直接投入双层黄 色包装袋内15、输液器针头、注射器针头直接投入利器 盒16、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容 器在有效期内使用，开启后使用时间不得超 过24h2七、药品管 理（5分）1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明 开包时间，并在24h内使用22、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上， 距离地面三20cm,距离墙壁三5cm13、抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注 明开启时间，超出2h后不得使用14、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h 不得使用，尽量用小包装1八、消毒
4、隔 离执行情 况（40分）1、布局合理、分清洁区、污染区，标志明 确22、工作人员进入治疗室，应衣帽整齐、严 格执行无菌技术操作规程23、接触病人实施基本防护24、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放 整齐25、诊室每日清洁消毒，一室一布，使用后 消毒26、诊室空气流通27、诊床上的床单每天更换，遇有污染应及 时更换28、医务人员每接诊一位患者后进行手的清 洗消毒29、筛查门诊医护人员防护参照卫健委医 护人员防护着装指南210、筛查门诊医务流程及消毒隔离参照卫健 委医院预防与控制传染性非典型性肺炎 （SARS）医院感染的技术指南211、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间， 开启后72h内使用
5、212、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层 摆放，上层为清洁区，下层为污染区213、无菌镣子罐（干罐）4h更换1次214、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手 消毒齐215、病人离院、转科或死亡后，床单位必须 进行终末消毒216、医疗废物和生活废物分类收集117、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废 物置双层黄色包装袋118、包装袋（盒）外面有警示标识和产生科室、1日期19、建立医疗废物登记制度，资料保存3 年220、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒， 用毕终末消毒，干燥保存221、抹布分区使用，标记明确122、抹布定期消毒，悬挂晾干123、诊疗护理患者之间用流动水洗手或用快 速手消毒剂进行手的消毒1合计得分检查者签名：检查者签名：科室人员签名：检查日期: