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1、情境模拟教学在重症医学专业住院医师规范化培训中的应用路坤顿士娟秦苏徽汪华学谢强2朱国玲2张瑜2作者单位：蚌埠医学院第一附属医院重症医学科/临床技能培训中心安徽 蚌埠233004通信 汪华学，男，主任医师/副教授，硕士生导师，研究方向为重症医学，Email: 基金工程：1.蚌埠医学院校级质量工程工程(2020fyjyxm27) 2安徽省高等学校省级质量工 程工程(2020jyxmll91)摘要：由于急危重症患者病情急、变化快，限制了住院医师对疑难重症诊治的参与度，给临 床实践教学带来一定困难，导致理论教学和临床实践不能很好地结合，出现重症医师培养困 难、周期较长等问题。针对此问题，我院将情境模拟
2、教学引入重症医学专业住院医师规范化 培训中，可以显著提升学员的临床核心胜任力，并被学员接受和认可。文章通过对我院重症 医学科情境模拟教学课程的介绍旨在为其他基地重症医师的培养提供参考。关键词：重症医学专业；情境模拟教学；住院医师规范化培训；SimMan3G；标准化病人Application of situational simulation teaching in standardized training for residents ofintensive care medicineLU Kun1, DUN Shijuan1, QIN Suhui1, WANG Huaxue1, XIE Qi
3、ang2, ZHU Guoling2, ZHANG Yu2Author Affiliation: 1 Department of Critical Care Medicine; 2Department of Clinical Skills Training Center, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233000, China Abstract: Due to the urgent condition and rapid change of critical patients, resident
4、s1 participation in the diagnosis and treatment of critical patients is limited, which brings some difficulties to clinical practice teaching. As a result, theoretical teaching and clinical practice cannot be well combined, and problems such as difficulty and long cycle of critical care physician tr
5、aining appear. To solve this problem, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College introduced situational simulation teaching into the standardized training for residents of intensive care medicine, which can significantly improve the clinical core competence of the students and be accept
6、ed and recognized by the students. This paper aims to provide reference for the cultivation of critical care physicians in other bases by introducing the situational simulation teaching course of intensive care medicine in our hospital.Key Words: Intensive care medicine; Situation simulation teachin
7、g; Standardized training for resident physicians; SimMan3G; Standardized patient重症医学科是医院集中收治急危重症患者的场所，患者往往病情紧急或复杂，且随时可 能有生命危险，其救治水平代表着医院的整体水平和能力，是医院综合实力的重要表达，在 现代医学中具有极其重要的地位山。尤其是在突发事件、自然灾难以及公共卫生事件中，重 症医学科扮演者重要的角色2-引。2019年12月新型冠状病毒肺炎爆发，全国有4.2万医务工 作者参与支援武汉及湖北省其他地区的疫情防控工作，其中重症医学科医务工作者比例高达 45%,约L9万人，为守
8、护人民生命健康做出了巨大的贡献45。正因如此，重症医学科的快 速健康开展变得十分必要。2018年到2020年重症医学专业先后纳入国家专科医师规范化培 训（简称：专培）和住院医师规范化培训（简称：住培）基地，为重症人才的规范化培养指 明了方向。但由于急危重症患者病情急、变化快，限制了重症医学专业住院医师对疑难重症 诊治的参与度，给临床实践教学带来一定困难，导致理论教学和临床实践不能很好的结合, 出现重症医师培养困难、周期较长等问题。我院重症医学科作为第一批国家重症住培和专培 基地，建有模拟重症监护室（Intensive care unit, ICU）,将情境模拟教学引入日常教学活动中， 很好地解
9、决了这一难题。在培训过程中以六大核心胜任力为导向，着重培养学员的临床思 维、组织能力及沟通能力等。我国重症医学模拟教学起步较晚，且存在内容单一、课程建 设不标准、参与度低等问题。通过对我院重症医学科模拟教学课程的介绍旨在为其他基地 重症医师的培养提供参考。1 .模拟ICU建设医学模拟教育的基本模式是模拟，模拟的临床场景越是逼真，教学效果越是理想。因 此模拟ICU的建设应该尽可能贴近临床，打造真实ICU场景。本基地模拟病房内配备有呼 吸机、抢救车、气管插管车、除颤器、输液泵、监护仪、吸痰器、供氧装置、简易呼吸器、 各种常用及抢救药品等，物品及设备应当满足模拟教学需要并尽可能做到和临床一致，同时
10、根据临床习惯将物品及设备归类放置，处于备用状态。此外，模拟ICU建设的重点是教学 模型的选择，本基地配备一台由挪威laerdar公司生产的生理驱动型高端模拟人系统 SimMan3G, SimMan3G被称为下一个世纪的模拟患者，模拟效果显著“叫SimMan3G 模拟人可以模拟咳嗽、呼吸困难、大汗、发组、呻吟、抽搐等临床上常见的各种病症，以及 呼吸运动、心肺听诊、瞳孔反射等各种生理及病理体征。同时，SimMan3G模拟系统还配备 有可以显示各种参数的监护系统，该监护系统不仅可以显示心率、呼吸、血压、血氧饱和度、 体温等一般生命体征参数，还可以显示呼气末二氧化碳、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心输 出
11、量、心指数、中心静脉压、外周血管阻力等各种高级生命支持的监测数据。除此之外， SimMan3G模拟人还以满足临床上常见的各种有创及无创治疗，例如心肺复苏、电除颤、电 复律、气管插管、气管切开、血管穿刺、输液等，并根据学员在训练中的决策，通过计算机 程序不断地推进患者病情的演变过程。正因如此，SimMan3G模拟系统可以很好的模拟重症 医学专业常见的各种急危重症疾病。模拟ICU还配备摄录系统及学员观察室。观察室紧邻模拟病房，由单向透明的玻璃墙隔开，方便学员观察及减少培训干扰。观察室内配备多媒体教学，用于观看录像和对模拟教 学进行反应和总结。通过回放，学员可以相互学习并发现自身缺乏，教师可以据此对
12、学员进 行评价，指出问题并指导其改进。2 .模拟师资建设情境模拟教学的实施需要一个教学团队来完成，各自分工，有效衔接及配合。我院临床 技能中心配有专职人员对模拟ICU内的物品和设备进行定期检查，对SimMan3G模拟系统 进行调试，并协助模拟病例进行演练。教师需要根据教学目标使用SimMan3G模拟平台进 行病例编写开发并展开培训。病例开发以满足临床需求为标准，将ICU常见病(如脓毒症 休克、急性呼吸窘迫综合征、心跳呼吸骤停、急性胰腺炎、内分泌危象等)编制成案，病情 变化符合临床，诊治过程符合规范，尽可能的融合ICU技能操作。(参照：急重症医学情 境模拟案例训练手册1皿)模拟教师需要考虑到情景
13、教学实施的每个环节及细节，教学内容和目标明确，合理安排 团队成员，统筹全局。根据教师的临床特长，将其分为不同的教学团队，团队成员需要集体 备课，并对模拟病例进行试运行、论证及讨论，必要时可进行合理修改，突出疾病特点、诊 疗关键点以及教学重点，编写情境状态流程图，为病例的进步编写开发打下良好基础。3 .标准化病人及家属培训标准化病人(Standardized Patient, SP)是医学模拟教育的一种特殊类型，最早是由Barrows 和Abrahamson在1964年南加州大学首次提出的，是指经过特别培训，能够充分了解临 床病人的心理状态和病史并恒定、逼真地模仿其病症，在临床教学及技能考试中扮
14、演病人、 教学指导者和评估者的等多种角色的人员。SP不仅可以有效提高学员的学习动机、临床能 力及医患沟通能力，还可以用于评估和反应教学效果，已广泛用于国外临床教学及考核四一。 SP多用于模拟一些清醒的患者，但急危重症患者常常会由于病情的急剧恶化而丧失表达能 力，SP难以模拟其真实状态。因此本基地在SP的基础上将标准化家属(standardized family members, SFM)引入模拟教学，结合临床医患沟通难点，培训不同认知度和情绪的家属，以 此增加模拟情景的真实性。高级模拟人SimMan3G和SP/SFM在情境模拟教学中可以相互 补充，SP/SFM可克服SimMan3G有限沟通的缺
15、点，SimMan3G可弥补SP/SFM体征上缺陷, 同时满足各种临床技能训练，可以模拟更真实的临床案例及教学环境，使学员能够身临其境。 通过对SP/SFM的问诊、体检、诊治及沟通过程，培养学员核心胜任力，让其转换角色，真 正的变成“医生”。4 .情境模拟课程实施情境模拟教学根据教学目标设置临床案例，还原患者临床诊治全过程，可以将患者的病 程微缩，提取病情节点和诊治关键点，是一种程序化的教学方式，一般包括事前简介、案例 推进与引导和事后复盘3个阶段。4.1 事前简介事前简介阶段需要根据教学目标完成临床案例的编写，培训SP/SFM,准备好教学活动 中可能用到的患者资料，如胸片、彩超等影像学资料；血
16、常规、尿常规等实验室检查结果。 对模拟场景进行设置，教学团队进行分工，检查好物品及设备。根据病例设关键行为核查表, 并使用迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)工具从病史询问、体格 检查、临床判断、组织效能、医患沟通、人文关怀、整体表现等七个方面对学员临床能力进 行评估反应。针对此次培训中涉及的主要临床技能，采用操作技能直接观察法(direct observation of procedural skills, DOPS)进行评估。教学团队需要对病例进行演练，确保无误 后通知学员参与培训，每次培训前先建立微信群，需要将学员分组
17、及临床案例提前3天发送 给学员，并将培训相关指南、相关技能知识发送至微信群，使得学员有充分时间讨论、学习、 分工。4.2 案例推进与引导模拟开始向学员出示病例基本资料，包括患者性别、年龄、主要病症等，学员4人一组, 组长负责向SP/SFM询问采集病史，SP/SFM根据脚本向学员提供主诉、现病史、既往史、 个人史及家族史。对于初级学员，假设在采集病史时遗漏重要工程，SP/SFM可以主动提供， 以保证教学可以顺利进展下去。根据患者疾病的初始状态，组长决定诊治的程序，一般病例 设置会在学员完成体格检查后出现病情变化，但对于有生命体征不稳定的患者，需要学员采 取边抢救、边询问、边检查，确保患者生命平安
18、。学员在进行体格检查阶段，模拟系统可以 显示的体征及参数将由学员自己收集，对于模拟系统不能模拟的病症或体征，在学员询问时 以提示卡的形式告知，保证学员能够采集到足够的信息用以判断病情。此时，学员需要给患 者完善检查，做出初步诊断和诊疗计划。相关检查结果以照片传递至监护屏幕或纸质报告形 式反应给学员。随着情景的开展，患者病情可能对初步治疗无效或者由于错误的决策导致进一步恶化， 要求学员对病情的变化做出进一步处置，包括药物的选用、技能操作、协调相关科室会诊、 组织抢救、医患沟通等。根据学员的决策，教学团队通过模拟系统控制患者病情演变，假设学 员对病情判断不够或处置不恰当，将会导致患者病程延长或恶化
19、，假设出现原那么性错误，将最终会导致患者死亡。因此在设计病例时要考虑到各种可能性，同时在合适的时机切换患者的病情状态。模拟过程中Mini-CEX和DOPS评分对学员临床能力及技能进行评估。4.3 事后复盘复盘被定义为“在医学模拟教学活动结束后，由导师主持对教学情况进行反思讨论的过 程中工首先，由老师对本次教学活动进行评价，将本次教学考察的重点进行分析，主要围 绕诊断、鉴别诊断、治疗原那么进行分析，再次强化相关知识。其次，学员进行自我反思，指 出自身问题，错误决策的原因，如何改进及优化诊治过程，防止错误再次发生。然后，老师 根据Mini-CEX和DOPS评分，发现学员薄弱工程，有针对性的进行讨论
20、强化，尤其是在日 常培训中容易忽略的人文关怀网。最后让学员再次复盘整个情境模拟教学过程，在实践行 动中纠错，优化自身行为及职业素养。5 .教学效果评价选取2019-2020级重症医学专业住培学员12人为研究对象，其中男性占比58.3%(7/12), 女性占比41.7% (5/12)，专业学位硕士研究生占比66.7% (8/12)，单位委派学员占比33.3% (4/，住培一年级占比25% (3/12),住培二级级占比75% (9/12)。对其进行3个月情 境模拟教学，每个月模拟2次，每次4-6小时，共模拟6个案例，包括尿源性脓毒症休克、 重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞、爆发性心肌炎、糖
21、尿病酮症酸中毒、多发性 创伤的综合救治。涉及的临床技能包括中心静脉穿刺、血流动力学监测、气管插管、机械通 气、心肺脑复苏、电除颤、连续性肾替代治疗等。采用SPSS 22.0软件配对/检验比拟其培 训前后Mini-CEX和DOPS评分，可见情境模拟教学后学员评估成绩明显高于培训前(PV 0.01),见表1。此外，对参与培训的学员进行问卷调查发现，对此种教学方式，100%的学 员(12/12)表示满意并充满兴趣，91.7%的学员(11/12)认为可以提升临床能力，83.3%的 学员(10/12)认为可以提升激发学习兴趣。由此可见，情境模拟教学在重症医学专业住培 中可以显著提升学员的临床胜任力，并被
22、学员接受和认可。表1我院12名重症医学专业住培学员情境模拟教学前后两种量表评分比拟评分培训前培训后，值P值Mini-CEX31.253.4151.754.8831.760.001DOPS56.2510.7378.08.137.7613.190.0016 .结语情境模拟教学通过构建临床真实案例，打造零风险的平安培训模式，允许学员出错，在 教学过程中将临床技能训练、SP、病例有机结合，可以克服危重症患者病情紧急、病种单 一及病例数量的限制，满足住培学员早临床、多临床、反复临床的需求，进一步提高住培学 员临床实践能力。同时在培训过程中将基于团队学习(Team-Based Learning, TBL)
23、问题导向 学习(Problem-Based Learning, PBL)及案例学习(Case-based learning, CBL)的教学方式优点吸 纳进来，在培训中学员的临床思维、团队协作、医患沟通、医学知识、自主学习等各种能力 均能得到很好地锻炼，可全面提升学员的临床岗位胜任力，值得推广和借鉴。参考文献1顾建钦.我对重症医学的理解J.中华危重病急救医学,2019,31(1):8-12.D01:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.01.003.邓星奇，沈侃.重症医学在我国的开展历程J.医学综述,2021,27(22):4369-4373.DOI: 10.39
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