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1、滨州医学院学历继续教育本科毕业生学士学位申请及审核表函授站名称： 申请批次：2022年5月姓名性别学号专业层次通讯地址联系 身份证号码毕业日期此处贴身份证复印件（止面）此处贴身份证复印件（反面）（1）在籍期间参加Pets-3笔试且成绩合格者，须在此粘贴合格证复印件。（可另加附页，粘贴于反面）（2）参加山东省成人高考教育本科毕业生学士学位外语考试且成绩合格者，须在此填写参加考试时间，考试时间：年月日个人申请：申请人签字：年 月 日函授站审批意见：（盖章）年 月日继续教育学院审批意见：（盖章）年 月 日填表说明：一 .本表反正面长边装订打印，内容必须申请人手写。二 .身份证反正面复印粘贴，能清晰识
2、别个人信息；PETS-3笔试合格证复 印件粘贴，能清晰识别个人信息和成绩。三 .填写局部按照如下填写：1 .函授站名称：请填写全称，与签约时名称一致。2 .申请人个人信息局部，请如实规范填写。例如：王X, 201691H, 13XXXXXXXXX, 临床医学，专升本，地址。3 .个人申请请按照如下格式填写并签字按手印。本人自愿申请参加2022年5月学士学位主干课程考试，承诺提交的外语 考试成绩真实有效，如有不实，责任自负。4 .函授站审批意见:请各函授站、教学点认真审批申请人材料，批准填写同 意并盖签约函授站、教学点公章，不批准填写不同意并盖签约函授站、教 学点公章。5 .第1页请按粘贴说明附相关材料。