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1、2021-12-22 17:49一、病例特点1、患者姓名马*性别：女；年龄：37岁；职业：自由； 因“月经不规那么2月余”于2021年12月22日16时27分步行入院。2、现病史：患者平素月经规那么，经型14岁，7天/2830天，经量中，暗红色, 无痛经，无血块。2021年05月因异常子宫出血在我院行宫腔镜检查+诊刮术。 术后病理：“宫内膜”简单性子宫内膜增生（无非典型），局灶复杂性增生（无 非典型）。免疫组化结果：Al、A2： Ki67 （局部腺体40%阳性），MHL-1 （ + ） 0 术后给予地屈孕酮周期治疗6个月，治疗期间月经规律。前次月经10月20日来 潮，5天干净。末次月经2021
2、年12月06日。至今未干净，量不多，无血块， 无痛经。今来我院进一步治疗，门诊拟“子宫内膜复杂性增生”收入住院。病期, 患者无头晕乏力、无畏寒发热，无恶心呕吐，精神饮食睡眠一般，大小便正常。 患者2周内否认至高风险地区外游史，否认有病例报告地区的旅行史或居住史， 均在*区本地；患者2周内否认与新冠病毒感染的患者或无病症感染者有接触 史；患者2周内否认接触过来自有病例报告地区发热或者有呼吸道病症患者；否 认周边有聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道病症病例）。近期核酸检测均为阴性。3、既往史：2008、2017年剖宫产2次,2021年5月在本
3、院行宫腔镜检查+ 诊刮术，否认以往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认有病毒性肝 炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史，无药物及食物过敏史，否认输血史，按时进行 预防接种，其它系统回顾未见异常。4、体格检查：T36.0CP67 次/分,R20 次/分,Bpl36/ 75mmHg。体重 60Kg,身高 150cm。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、 肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。专科情况：外阴已婚未产式, 阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。宫颈光滑，直径3CM,质软，无举痛。
4、子宫前位，大小约6*4*3cm3,质软，外表规那么，活动可，无压痛，双侧附件未 触及明显异常。5.辅助检查：2021-12-22本院彩超：TVS宫颈囊肿。二、拟诊讨论初步诊断：子宫内膜复杂性增生诊断依据：1、月经不规那么2月余2、外阴已婚未产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。宫颈光滑，直 径3CM,质软，无举痛。子宫前位，大小约6*4*3cnT3,质软，外表规那么，活动 可，无压痛，双侧附件未触及明显异常。3、2008、2017年剖宫产2次,2021年5月在本院行宫腔镜检查+诊刮术。术后病 理：“宫内膜”简单性子宫内膜增生（无非典型），局灶复杂性增生（无非典型）。免疫组化结果：Al、A
5、2： Ki67 （局部腺体40%阳性），MHL-1 （ + ） o鉴别诊断：1、子宫肌瘤：支持点：月经不规那么；不支持点：子宫肌瘤多有子宫增大，彩超 及病理检查可鉴别；2、子宫腺肌病：支持点：月经不规那么；不支持点：子宫腺肌病多有子宫增大，彩超及病理检查可鉴别。三、诊疗计划1、妇科护理常规、二级护理、普食；2、完善相关检查：三大常规、白带常规、生化、凝血功能等；3、报告上级医师;4、择期行宫腔镜检查；5、该患者已进入临床路径。/2021-12-2218:00江*主治医师查房记录江*主治医师今日查房：患者姓名马*性别：女；年龄：37岁；职业: 自由；因“月经不规那么2月余”入院。体格检查：T36
6、.0C,P67次/分,R20次/ 分,Bpl36 / 75mniHg。体重60Kg,身高150cm。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/分。专科情况：外阴已婚未产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。 宫颈光滑，直径3CM,质软，无举痛。子宫前位，大小约6*4*3cm3,质软，表 面规那么，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显异常。辅助检查：2021-12-22 本院彩超：TVS宫颈囊肿。诊断：子宫内膜复杂性增生 诊断依据：1、月经不 规那么2月余2
7、、外阴已婚未产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。宫 颈光滑，直径3CM,质软，无举痛。子宫前位，大小约6*4*3cnT3,质软，外表 规那么，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显异常。3、2008、2017年剖宫产2 次,2021年5月在本院行宫腔镜检查+诊刮术。术后病理：“宫内膜”简单性子 宫内膜增生（无非典型），局灶复杂性增生（无非典型）。免疫组化结果：A1、 A2： Ki67 （局部腺体40%阳性）,MHL-1 （ + ）。鉴别诊断：1、子宫肌瘤：支持 点：月经不规那么；不支持点：子宫肌瘤多有子宫增大，彩超及病理检查可鉴别； 2、子宫腺肌病：支持点：月经不规那么；不支持点：子宫腺肌
8、病多有子宫增大， 彩超及病理检查可鉴别。诊疗计划1、妇科护理常规、二级护理、普食；2、完 善相关检查：三大常规、白带常规、生化、凝血功能等；3、报告上级医师；4、择期行宫腔镜检查。2021-12-2220:00余*主任医师查房记录余*主任医师今日查房：患者姓名马*性别：女；年龄：37岁；职业: 自由；因“月经不规那么2月余”入院。体格检查：T36.0,P67次/分,R20次/ 分,Bpl36/ 75mmHg。体重60Kg,身高150cm。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊
9、音阴性，肠鸣音4 次/分。专科情况：外阴已婚未产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。 宫颈光滑，直径3CM,质软，无举痛。子宫前位，大小约6*4*3cm3,质软，表 面规那么，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显异常。辅助检查：2021T2-22本院彩超：TVS宫颈囊肿。诊断：子宫内膜复杂性增生 诊断依据：1、月经不规 那么2月余2、外阴已婚未产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。宫颈 光滑，直径3CM,质软，无举痛。子宫前位，大小约6*4*3cm3,质软，外表规 贝I，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显异常。3、2008、2017年剖宫产2 次,2021年5月在本院行宫腔镜检查+诊
10、刮术。术后病理：“宫内膜”简单性子 宫内膜增生（无非典型），局灶复杂性增生（无非典型）。免疫组化结果：A1、 A2： Ki67 （局部腺体40%阳性），MHL-1 （ + ）。嘱：完善相关检查：三大常规、 白带常规、生化、凝血功能等；该患者有手术指征，无手术禁忌症，拟明日在静 脉麻醉下行宫腔镜下子宫内膜病损切除术，告知患者及家属术中术后相关风险，做好术前准备。2021-12-23 11:00患者:马*,性别:女，年龄：37岁，术前诊断：子宫内膜复杂性增生。 于2021年12月23日在全身麻醉下行宫腔镜下子宫内膜病损切除术。手术经过: 静脉麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道术野、铺
11、巾。术中见: 外阴已婚未产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，无异味。宫颈光滑，直径 3CM,质软。子宫前位，大小约6*4*3cm3,质软，外表规那么，活动可，双侧附 件未触及明显异常。钳夹宫颈前唇，扩宫棒扩张宫颈至7号，用宫腔镜缓慢探入 宫腔，见子宫前位，宫深7. 0cm,宫腔呈倒三角形，宫腔无粘连，子宫内膜厚薄 不均，未见异常新生物，双侧输卵管开口清晰，宫颈管粘膜正常。用中号刮勺搔 刮宫腔一周，刮出内膜组织约5g送检。清点纱布、器械无误。手术经过顺利， 术中麻醉效果好，生命体征平稳，尿色清，返回病房。术后诊断：子宫内膜复杂性增生。术后情况：生命体征平稳，麻醉清醒，术毕, 安返病房。标本送检情
12、况：取出宫内物家属过目后送病理检查。术后考前须知：注意生命体征及阴道出血情况。已将手术情况告知患者的家属2021-12-23 20:30保存余*主任医师今日查房：患者诉一般情况可，无腹痛发热，精神、饮食、 睡眠可，大小便正常。阴道少量流血。体格检查：T： 36. 6, P： 78次/分，R： 20次/分，BP： 120/70mmHg,神志清楚，心肺听诊未见明显异常。腹平软，无压 痛及反跳痛。阴道少量流血。拟明日出院。嘱：1、出院带药：云南白药胶囊口 服2粒/次4次/日；妇炎消胶囊3粒/次3次/日；2、全休2周，禁性生活4 周；3、注意腹痛及阴道出血情况，不适随诊；4、一周后返院查看病理报告；5、 一月后返院复查。该患者正常退出临床路径。疗效评价：缩短住院天数。降低 住院费用。