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1、驻马店市第一人民医院三甲创立第一阶段工作报告2022年3月11日我院召开三甲创立誓师大会，三甲创立工作正 式启动。按照驻马店市第一人民医院创立“三级甲等医院”实施方 案和三甲创立时间节点控制简表要求，创立工作第一阶段为“学 习发动阶段”。此阶段我们认真学习领会三级医院评审标准（2020 年版）、三级医院评审标准实施细那么（2020年版）的要求， 并结合三级医院评审标准实施细那么（2011版），以建立健全组 织体系、制度体系、考评体系为基础，以管理工具应用为推手，以达 到更新管理理念、规范管理行为的效果。通过提高管理水平和规范医 疗服务行为，推动医院创立工作更上新的台阶。现将第一阶段创立工 作开
2、展情况汇报如下：一、工作开展情况：一）建立健全组织体系1、建立三甲创立组织架构，确定各专业组组长和主管院领导， 明确各专业组管理内容和管辖部门、科室。2、各部门、科室成立三甲创立工作小组，并指定了医疗、护理 专干。3、确定各级组织机构人员名单，明确任务分工，层层签订驻 马店市第一人民医院三甲创立工作责任书。二）更新完善制度体系1、制定驻马店市第一人民医院三甲创立制度职责，明确三 甲创立各级组织机构工作制度和人员职责。2、要求各部门、各科室重新修订本部门、科室制度职责汇编， 三甲办进行审核整理，编撰整理成驻马店市第一人民医院管理手册-行政管理分册、医疗管理分册、护理管理分册、院感 管理分册、药事
3、管理分册等，目前已印发三甲评审法律法规 分册、三甲评审应急预案分册三甲评审应知应会。三）修订细化考评体系1、组织“部门管理考评体系建设”培训，统一考评体系建设要 求和标准，督导指导各职能科室完本钱部门考评体系建设。2、各职能科室在原有基础上修订或重新制定了科室XX管理责 任目标科室XX质量目标管理考评细那么，三甲办审核整理，印 发医院管理手册责任目标考评细那么分册。四）强化培训提高认识1、三甲办共组织集中培训学习13次，对局部专业工作组、职能 科室进行单独培训20余次。2、组织各专业工作组、各职能科室负责人对三甲创立实施方案、 制度职责，三甲评审标准进行解读，各专业组、各职能科室、临床医 技科
4、室分别组织组内、科室内部人员屡次学习。让全院职工了解三甲、 宣传三甲、热心三甲，人人做三甲创立的参与者、组织者、创立者。3、对管理工具应用，三甲创立组织体系、制度体系、考评体系 建设等基础管理内容进行了屡次培训L指导各职能科室制定责任目标 和考评细那么、各部门管理手册等。4、组织屡次“评审标准、细那么的学习”，对“三甲评审细那么条 款如何解读”，“支撑材料一览表如何建立”进行了重点培训，为下 一步自评整改，规范建立和完善各类迎检资料做好准备。五）分解指标责任到人1、制定“三甲创立分级分工工作制度”，三甲办按专业组分解 指标，将所有评审工程逐项分解落实到各分管专业组，明确各专 业工作组工作任务。
5、2、各专业工作组对本组工作进行二次分工，明确各专业小组 负责人及工作任务。3、专业工作小组负责人要对本组的每一条款评审内容进行分 工，明确具体责任人。4、三甲办将分工好的各条款整理汇总印发三甲细那么分工分 册，催促指导各条款负责人按照细那么具体要求逐条落实，逐项 分析，查找存在问题，建立支撑材料。六）以赛促学规范管理1、组织管理工具应用比赛两轮次，运用管理工具包括PDCA、品 管圈、根因分析法、头脑风暴、鱼骨图、雷达图等。参赛人员涵盖医 疗、护理、药事、院感、财务、党务等各专业管理人员和一线工作人 员。参赛内容涉及提高危重患者救治成功率、提高痰培养质量合格率、 缩短平均住院日、降低静脉留置针药
6、物外渗率、提升患者健康教育知 晓率、药品近效期管理、降低退药率、降低感染率、本钱管理、党员 开展、信息管理等医院的全面管理。拟发了驻马店市第一人民医院关于下发管理工具应用比赛表彰 方案的通知，调动鼓励肯定了全院工作人员三甲创立的积极性。通过以赛促学、学以致用推动各职能科室、临床科室学习新的管 理理念、改变管理行为，为落实科学化、规范化的管理打好基础，进 一步提高我院的管理水平。七）加强督导按时交工1、制定“三甲创立工作推进会制度”，按照创立三级甲等医 院实施方案中的工作步骤安排各阶段工作任务，并严格按照“三甲 创立时间节点控制表”要求拟定“三甲创立工作推进通报”，对各阶 段工作完成情况、存在问
7、题进行督导通报、总结分析。2、第一阶段共召开三甲创立推进会11次，分别对综合任务、 任务分工解读、组织建设体系建设、制度体系建设、考评体系建 设、支撑材料准备、支撑材料一览表建立、职能科室PDCA管理工 作进行督导指导。3、三甲办对各专业组阶段任务开展情况进行督导检查近10 次，对各部门各任务负责人一对一督导指导130余人次，保证各 专业组保质保量完成每周、每月、每阶段工作任务，保证三甲创 建工作顺利向前推行。八）全面推进重点整顿在全面推动三甲创立工作开展的同时，对重点突出问题进行 整改。1、下发关于覆盖全院的医德医风、服务态度大整顿活动的整 改通知，要求以纪检监察室为牵头部门，各职能科室配合
8、，制定 实施方案，建立医德医风、服务态度监督管理的长效机制，以改善 医务人员服务态度，加强与病人的沟通交流，提高病人满意度， 构建和谐医患关系。2、制定并下发“5s管理”和“5w”管理实施方案，在全院范 围内开展5S （整理、整顿、清扫、清洁、素养）管理活动，创造 整洁的工作环境，提高工作效率，改善病人就医体验，提升医院形 象。二、存在问题1、局部条款目前还未能达标，不能到达三甲评审需要。按医院目前实际工作开展情况，局部三甲评审细那么的条款只 能到达D级不合格标准。能到达合格的大局部也处于C级标准，离B级、A级标准还有很大差距，远远不能到达三甲创立的要求。2、各条款支撑材料未充实。相关责任人缺
9、乏主开工作意识，不能对条款进行一项一项的 认真研读、分析，支撑材料准备的过于薄弱，而且条款中要求的 培训、会议、督导检查、持续改进，还缺少相关的佐证材料如， 培训记录、会议记录、PDCA科学管理记录等。3、局部职能科室未落实督导检查。局部职能科室管理工作还停留在制度职责的建立上，作安排 浮于形式，未能深入到临床一线督导落实，不了解各科室短板和 缺陷，不能按照条款要求指导科室进行整改完善，导致临床一线 科室对三甲创立工作参与度不高。这将影响评审条款B、A级标准 达标，继而影响我院三甲评审总体任务完成。4、各部门、科室间缺乏有效沟通，不能做到互相协作。各部门、各科室在三甲创立工作中还存在推诿现象，
10、认为某 项条款不是自己本部门管理范围。三甲创立是一个多部门协作的 工作，任何一个条款都无法单独的归口于某个部门，所以各科室、 各条款负责人要切实担起责任，遇到问题不要搁置，要与相关科 室或负责人沟通协商，或向主管领导反映，共同解决。三、下一步整改措施1、各专业组认真完成自评工作，并组织各工作小组人员召开分 析总结会，集思广益，找出问题和短板，制定整改方案和计划，并尽 快落实整改，弥补差距，持续改进创立工作。2、每个条款负责人都要再次对所负责的条款进行逐条分析解 读，进一步规范建立和完善各类迎检资料，做到每个条款有详实 的原始材料作支撑，进而提高达标等级。3、三甲办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照标 准细那么各项要求落实科学管理，加大督导检查的管理力度, 要深入到临床一线科室，帮助查找问题、解决问题，切实提高各科室 诊疗水平和医疗服务能力。4、各专业工作组分管院领导及组长要提高三甲创立参与度, 遇到问题及时组织讨论，及时解决，加强组内各科室沟通和配合。 特别对于跨专业组和跨部门的条款，条款负责人要配合相关责任 部门完成，不能协调解决的要反映给组长或主管院领导协调解读。驻马店市第一人民医院三甲办2022年7月11日