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1、入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓 解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热, 无咯血、发结，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多 次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血 压病”，不规那么服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕 吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促
2、，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。 否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否 认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好， 生活习惯规律，无冶游史。月经史：14岁57 28-30, 2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周 期规那么，量正常。白带正常，无痛经史。婚姻史
3、：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好， 无持殊病史可询。体 格 检查T36.5P78 分R22 次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点, 全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm,对光反射灵敏。双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双 耳粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇无发组， 伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双
4、侧甲状腺无肿大。双胸廓对 称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界 不大，心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上 腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊 音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水 肿，生理反射存在，病理征未引出。辅助资料：TCD：脑供血正常，心电图无异常。入院诊断：原发性高血压病3级（高危）医生签名:首次病程记录 2022-09-17
5、 9:09:26一、病例特点：1、患者系48岁未婚女性病程：5年加重3天2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、 视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾屡次就诊当地医院，测血压均高于 150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”，不规那么服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性， 休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压 病”收住入院3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史，否认药物食物
6、 过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。4渣体:T36.6 P78次/分R22次/分BP180/100mmHg发育正常,神情合作,双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率74次/分，未闻及心脏 杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。5.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常二诊断及诊断依据：初步诊断：原发性高血压病3级（高危）L患者系48岁女性，5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时, 自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾屡次就诊当地医院，测血压均 高于150/95mmHg,血压最高达180/105m
7、mHg,诊断为“高血压病”，不规那么服用“尼群地 平lOmgqd”等治疗。2 .查体：180/100mmHg神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩 痛.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。三、病例分型：B型四、诊疗计划：（1）按内科护理常规护理（2）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等（3）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗医生签名:2022年9月18日9:30上级医生查房记录随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈阵 发性，
8、无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大 小便正常。体查：BP162/98mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸 音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常, 申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑: 原发性高血压3级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。张小军主治 医师认为患者平常屡次测血压在BP150/100mmHg以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊 断，指示
9、予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治 疗，以上已遵上级医师指示执行继观。医生签名2022 年 9 月 19 日 17:00今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身 乏力明显，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体查：BP160/96mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率89 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大， 肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生化回报AST： 47.1, TG： 2.3, CHO： 5.52轻度增高，
10、患者血 脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。医生签名2016 年 9 月 22 日 9:00患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。精神状态尚 可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP155/90mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。 腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿治疗同 上予以降压，及护脑等对症治疗。医生签名2016年9月25日9:00科主任查房记录随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无
11、 视物模糊。精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP150/95mmHg神情合作， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐， 未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。患 者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院,医生签名2016 年 9 月 26 日 9:00今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可, 饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰 音。心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂
12、音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 扪及肿大，肠鸣音正常。今日予以患者带药出院。嘱：1.注意休息2,低盐低脂饮食，3. 带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。医生签名出院记录姓名:李文英性别：女年龄:48岁住院号:6969入院科别:综合科入院日期：2016-09-17出院日期：2016-09-26 共住院9天入院诊断：原发性高血压病3级（高危）出院诊断：原发性高血压病3级（高危）入院时情况：患者系48岁女性，反复头晕5年，加重3天入院，T36.6 P78次/分R22次 /分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸 音粗，未闻及干湿啰音
13、。心率74次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，生化回 报AST： 47.1, TG： 2.3, CHO： 5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂 饮食调节，治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对 症支持治疗。出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可, 饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰 音。心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂
14、音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 扪及肿大，肠鸣音正常。出院医嘱：1.注意休息，适当运动.低盐低脂饮食。3 .带药回家巩固稳定血压。4 .如有不适请随诊。医师签名：姓.名李大喜出生地北京性.别男性职业及工种居民年 龄 50 岁民 族汉 族婚姻状况已婚工作单位：闵行区红义物业管理公司家庭地址：闵行区三义西里七号楼三门201病史记录日期2023年03月19日9： 30入院日期 2023年03月19日9： 00病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑 朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕
15、吐等不适病症，血压最高达160/100mmHg, 间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适病症，不伴胸闷、发憋、心悸及恶 心等病症，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适病症，自行服用药 物，病症可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病III级”收入我科。患者发 病以来，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史， 无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史， 否认传染病及禽类接触史，嗜少量
16、烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】体温37. 1脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压150/95mmHg。 发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染， 未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿， 球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外 耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭 无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫外，口腔 粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，
17、无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。 双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外 生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸 形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四
18、肢肌力、肌张力正常。 双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏 征均阴性。右侧cm肋间左侧cm2.0112.03.0III3.04.0IV5.0V8.5左锁骨中线距前正中线约9. 0cm【辅助检查】血常规：Hbl41g/L.WBC7. 81 X 109/L, G56. 30%、L31. 5%、RBC4. 23X1012/L,尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性 心律大致正常心电图。【最后诊断】【初步诊断】1.高血压病ni级（极高危）高血压病in级（极高危）（2023-03-19）2,高脂血症 (2023-03-19)签名:3.上呼吸道感染(
19、2023-03-19)签名:姓名：李大喜性别：男性 年龄：50岁婚否：已婚.科别：心内一科入院时间：2023-03-19, 9： 00出院时间:2023-04-13, 8： 00【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2023-03-19 09： 00入院。查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。口唇无紫细，咽部无充血，双侧扁桃 体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无 明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水 肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律 大致正常心电图。 0 0【入院诊断】1.高血压III级极高危
20、【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hbl41g/L. WBC7.81 X107L. G56.30%、L3L5%、RBC4. 23X1012/L,尿、便常规均无异常。肝功、肾 功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21mmoL/L；低密度脂蛋白 3. 62mmoL/L,甘油三酯2. 25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未 见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂 等综合治疗。【出院诊断】1.高血压ni级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压 130/70mniHg,心率72次/分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出 院，请示上级医师后予以办理。【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查(1月)；3、不适随诊。签名: