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1、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书新生儿姓名 性别诞生日期 住院病历号新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。新生儿诞 生后6 72小时期间，采纳简洁易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听 诊和脉搏血氧饱和度测定。筛查结果分为阳性和阴性两种。筛查阳性者，应准时转诊至 新生儿先天性心脏病诊断中心或新生儿先天性心脏病评估治疗中心接受超声心动图检 查，确诊为先天性心脏病的患儿应准时接受进一步的评估和治疗。由于疾病的简单性和 筛查技术的限制，少局部孩子可能消失筛查结果假阴性的状况（即患有先天性心脏病但 筛查结果阴性），因此，建议全部筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平常需
2、留意孩 子是否存在呼吸急促、紫组、多汗、反复肺炎、体重不增加等状况，假如有这些状况, 准时将状况反应给医生，接受进一步检查。知情选择（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存 在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。监护人（签名）： 日期：年月日身份证号码（母亲）： ：通讯地址：（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断 先天性心脏病可能导致的不良后果。监护人（签名）：日期：年月日筛查技术人员陈述我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费 用，并且解答了相关问题。筛查技术人员（签名）：日期： 年 月 日