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1、特种设备使用变更申请表使用单位名称:设备名称使用地点使用证号注册代码变更工程有关说明口平安状况变 化口改变用途：口改变介质：口改变使用参数：口平安等级变化：口停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：口移装新安装地点：口过户拟过户单位：口报废口重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：提交的有关资料口使用证口检验报告注册表其他资料使用单位意见（章）经办人：年 月日登记机构意见（章）经办人：年 月曰注：多台设备可另加附页特种设备保养维修记录保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员设备名称（型号）：所在地点:特种设备运行故障和事故记录设备注 册代码使用证 编号设备名 称（型 号）出厂编号单
2、位内 部编号投用 日期安装地址使用状 态日期故障/事故记录记录人备注AA公司特种设备平安自行检查表（.月份）平安检查时间：. 年.月 日一.月 日序号检查项 目检查记录存在问题（可 另附页）1使用登 记在用设备数量.台，已办理使用登记台，未登记设 备台O2定期检 验在检验有效期内数量一台，超期未检数量台3作业人 员持证人员是否满足要求：口是口否；未持证上岗人 数人4平安教 育是否认期对本单位职工进行平安培训教育：口是口 否5管理机 构及人 员平安管理机构是：_o平安管理人员：专职人，兼职人。持证一人。6平安技 术档案 情况是否逐台建档：口是口否；是否专人管理：口是口 否；档案是否完善：口是口否
3、7维护保 养按规定维护保养口未按规定维护保养8平安管 理责任 制度平安管理制度是否建立：口已制定口未制定；是否 建立特种设备使用平安管理责任体系和岗位平安责 任制：口是口否9操作规 程特种设备操作规程是否上墙悬挂：口是口否，10应急预 案及演 练是否编制了可行的应急预案：口是口否；救援装备 是否齐全：齐全口不齐全；是否进行救援演练并 有记录：是口否11平安附 件及安 全保护 装置是否能够平安使用：是口否；锅炉压力容器平安 阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：是 口否；相关保护装置和报警装置良好：口是口否。12现场运 行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可 范围内：口是口否；是否及时
4、真是填写运行记录： 口是否。13隐患治 理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问 题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成了整改：口是口否。14其他检 查情况 说明发现问题的整 改计划和措施（可附材料）特种设备平安管理负责人签名：检查人员签名：特种设备隐患管理台账单位名称：平安管理部门：平安管理人员：序号隐患名称及描述来源登记 时间整改措施及整 改时限整改责任人处理情况确认人/时 间备注特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：设备名称内部编号使用证号注册代码故障（事故） 性质及经过故障（事故） 原因管理人员记录日期特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：平安
5、管理人员：序号日期设备名称型号出厂编 号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于年 月 日届满，根据特种设 备平安法第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共 页）填报人：联系 :序 号设备名称单位内 部编号注册代码检验有效 期计划检验 日期单位地址：邮政编码:年 月曰AA公司（公章）A公司特种设备平安管理台账单位名称：地址：平安管理部门：平安管理人员：特种设备：锅炉一台，压力容器一个，场（厂）内专用机动车辆一辆，起重机械.台，电梯台，压力管道一个单元、一条、_m o填表人：填表时间：共 页 第 页序号设备注册
6、代码使用证编 号设备名 称型号单位 内部 编号制造 单位 名称使 用 状 态备占2 设虬出厂编 号检验单 位检验日期 /下次检 验日期平安管 理人员档案 号A公司特种设备作业人员管理台账单位名称：平安管理部门：平安管理人员：-序号姓名性别身份证号所在车间资格证号持证工程有效期复审记录填表人：填表时间：共页，第 页平安阀管理台账单位名称：平安管理部门：平安管理人员:序 号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装 位置 最高 工作 压力整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校 验日期使用状态填表人：填表时间：共页，第 页特种设备平安技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立
7、日期：归档号：建档人：序号文件名称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）3特种设备定期检验记录（附表1）4检验合格报告（特种设备监督检验所出具）5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）6平安附件（包括特种设备上的平安阀、压力表、电梯限速器、 力矩限制器等）定期检验记录（附表2）7平安附件校验、检验报告8保养维修记录（附表3,电梯的日常维保记录由维保单位提供， 使用单位保存维保记录）9设备运行故障和事故记录（附表4）特种设备定期检验记录设备注册代码使用证 编号设备名 称（型 号）出厂编 号单位 内部 编号投用日期安装地址使用状态定期检验记录检验日 期下次检验日 期检验情况记录检验报告编 号检验结 论检验单位检验员备注平安附件定期检验记录平安附件名称型号出厂编号所属特种设备 名称（型号）所属特种 设备出厂 编号平安附件安装 位置使用状态定期检验记录检验日 期下次检验日期检验情况记录检（校）验报 告编号检验结论检验单位检验 员备注