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1、癌症患者止痛的三阶梯治疗癌症疼痛是一个普遍性的问题，有效的止痛治疗是世界 卫生组织癌症综合规划四项重臾之一。1982年世界卫生组织 为实现“到2000年让癌症患者不痛，并提高其生活质量” 的目标，在全球推行癌痛治疗计划。卫生部于1991年下达 了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的 通知，以及镇痛药临床应用的五项基本原那么。所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原 因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选 择不同作用强度的镇痛药。第一阶梯的药物为非留体抗炎药，代表药物为阿司匹林, 其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、 蔡普生以及口引味美辛栓（肛内
2、）等（见骨骼肌和风湿免疫疾病 用药）。这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者，也可作为 第二、第三阶梯的辅助用药。第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因, 其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂 嗪、曲马多等。这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶 梯用药后仍有疼痛的患者。第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡, 其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美 沙酮、芬太尼等。这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用 了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。1、癌症疼痛药物治疗的主要原那么(1) 口服给药：首选口服给药，口服给药经济、方便， 尤其对强效阿片类镇痛
3、药不易产生依赖性，这样便于患者长 期用药。假设不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮 贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。(2)按时给药：按照药物的有效作用时间有规律地按时 给药，而不是按需给药，这样才能使患者维持恒定的有效血 药浓度，以到达使癌症患者不痛的目的。(3)按阶梯给药。(4)个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者到达有 效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准, 也不受药典中规定的“极量”的限制。一方面因为药物作用 存在个体差异；另外，在长期使用阿片类药物的过程中，每 个人的耐受情况不同，调整剂量也会有区别。(5)注意其他问题的处理：癌痛患者在治疗过程中，较 常出现的
4、问题，如失眠、抑郁；各种镇痛药的不良反响；支 持治疗等，要做适当处理。2、几个需要说明的问题(1)患者对阿片类药物产生了耐受性或身体依赖性，并 不等于已经成瘾患者长期服用阿片类药物，可能出现耐受性或身体依赖 性，人们常常错误地把这些反响归类于药物滥用所引起的那 种精神依赖性(成瘾)。这种错误的观点，往往导致医生不能 正确地将阿片类药物用于控制癌痛。其实，临床用于控制癌 痛的阿片类药物，主要采用控、缓释制剂，口服或透皮给药， 按时用药，这些方法可以防止出现过高的峰值血药浓度，遵 循规范化的治疗，发生药物依赖(成瘾)的危险性也是极小的。 药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响患者继续使用阿 片类镇
5、痛药。根据病情需要增加阿片类药物的剂量是必要的。(2)哌替咤的使用哌替咤用于急性疼痛及短期止痛的治疗，一般不用于癌 性疼痛。这是因为一方面它的镇痛作用持续时间短(2. 5 3. 5小时)；另一方面是其毒性代谢产物去甲哌替咤容易在体 内蓄积，从而引起中枢神经系统中毒病症，如癫痫发作、抽 搐，肾功能不良时更易产生中毒病症。(3)阿片类药物临床应用考前须知出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据 病情调整剂量。应用阿片类药物同时应重视不良反响的预 防。疼痛加剧时要增加单次用药剂量，而不要增加给药次 数。接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防疼痛 干扰睡眠。控释片不可碾碎服用。应用阿片类药物
6、治疗 时，应有疼痛强度及剂量滴定的纪录。(4)控、缓释制剂吗啡控释片，作用持续812小时。长效芬太尼贴剂：经皮肤给药，药物吸收不经胃肠道, 防止首关效应，生物利用度高，减少肝脏的不良反响。药 物作用持续时间长(2 3天)，减少给药次数，提高患者依从 性，且不易产生耐受性。药物缓慢、平稳释放，血药浓度 低，不易到达峰值，不易造成滥用。透皮贴剂使用中应注意 以下问题：用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧； 贴药后应按压30秒；贴药前用药部位用清水擦洗干净， 不宜用可使膜变性的酒精；贴剂用药后612小时起效, 用药第一天应用速释剂。(5)减少药物耐受性的方法：尽可能综合应用辅助药 加强镇痛效果；交替
7、应用不同类型的镇痛药，而不要自始 至终单用一种药物；患者疼痛减轻后，药物剂量可在数日 后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；配合其他止痛 方法和给药途径。(6)癌痛三阶梯治疗的新理念WHO提出的2000年癌症患者无痛的目标未能实现，主要 的原因是癌痛的机制非常复杂，单纯使用药物治疗有一定的 局限性，因此，国内外学者倡导调整三阶梯治疗癌痛的理念。 按WH。阶梯化分方案，归类为第一、二阶梯的患者，目前 新的观点是及早采用小剂量的强阿片类药物控制中度疼痛。 归类为第二、三阶梯的患者，疼痛机制更为复杂，局部还 涉及神经和组织器官的损害，尤其是神经源性疼痛的患者。 目前新的进展是规范和足量使用阿片类镇痛
8、药后，采用辅助 用药缓解，其中抗抑郁和抗惊厥类药物的研究是重点。由 于癌痛药物治疗的局限性，最后还会有10%20%的患者，在 接受规范化的镇痛治疗后不能使疼痛得到有效的控制。对这 些患者可考虑采用微创治疗，如神经阻滞、神经损毁及病灶 局部治疗等。但这类手术可能引起相应的神经功能障碍，且 后期有失效的可能，因此，在临床上适合这些治疗的患者较 少。目前国际上公认的比拟先进的介入治疗方法是鞘内药物 输注治疗，其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵，将 止痛药物输注至蛛网膜下腔内，作用于脊髓的作用位点到达 止痛的目的。它不仅能更有效地缓解疼痛，还可以减轻吗啡 等药物的不良反响，改善癌症患者的生活质量。
9、3、疼痛的评估癌痛治疗失败的主要原因，往往是因为未能正确评估患 者的疼痛情况。评估疼痛需要临床医生和患者的密切配合。治疗开始后，要有规律地定时评估疼痛情况。出现新的疼痛病变时，应随时报告。依据不同的癌痛治疗方案，确定评估疼痛的间隔时间。 如非肠道给药法应在用药后1530分钟开始评估；口服给 药法那么应在服药后1小时开始评估。判断疼痛的原因，决定疼痛治疗方案。(1)治疗前评估：其目的在于了解患者疼痛部位、程度、 原因等疼痛性质。评估包括以下内容：详细了解病史；体格 检查；社会心理学评估；明确诊断。(2)治疗过程中的评估：在疼痛治疗过程中，需要不断 评估疼痛情况。当疼痛发生变化或出现新的疼痛病变时，应 及时作出诊断，并修改疼痛治疗计划。