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1、肠覃（结肠癌）根治切除手术临床路径一、结肠癌根治切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1 .第一诊断：中医：肠草（TCD ： BFZ012 ）,西医为结肠癌（ICDTO ： C18. 900/200/400/600/700/802/803/80U C19. x00）,行结肠癌手术。2 .可R。切除的结肠癌（I期、II期和局部III期）。3 .对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10： C18. 900）,结肠息肉病（如FAP、HNPCC） 和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。（二）诊断依据。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）和NCCN结肠癌临床实践指南
2、中国版（2011 年）等。1 .病症：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。2 .体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或 金属音；（3）直肠指诊：是否有指套血染。3 .实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9,必要时可查CA242、 CA72-4. AFP 和 CA125。4 .辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和 分化程度（高、中、低）；排除同时性结
3、直肠多原发癌。必要时全结肠直肠气钢双重造影， 确定肿瘤位置。（2）胸部X线检查或胸部平扫CT排除肿瘤肺转移。全腹部强化CT或超声，排除其他 脏器转移。5 .鉴别诊断：与胃肠道间质痛（GIST）,炎性肠疾病、淋巴瘤、肠结核、阑尾炎、寄生 虫感染、息肉等常见的结肠疾病，以及腹腔其他脏器疾病累及结肠等鉴别。中医诊断依据：1、疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第五分 册大肠癌。2、证候诊断诊断标准：参照参照中华中医药学会提出并发布的肿瘤中医诊疗指南，并结合我院 特色进行修改，大肠癌临床常见证候：（1）热毒雍滞型、（2）痰瘀互结型、（3）脾虚湿盛型、（4）气血两虚
4、型（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会提出并发布的肿瘤中医诊疗指南，并结 合我院特色进行修改。（三）治疗方案的选择。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）和NCCN结肠癌临床实践指南（中国版， 2011年）等。1 .结肠癌根治切除手术。2 .抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发（2004） 285号）执行。 中医治疗方案选择：辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）热毒雍滞型主症：腹部疼痛阵作，大便次数增多，下脓血和粘便，里急后重，寒热腹胀，舌苔黄腻, 脉数。治那么：清热解毒，理气化滞方药：龙葵30g、石见穿30g、舌蛇草30g、半枝莲30g、莪术10g、川楝子10g、木香10g.
5、 土茯苓30g、米仁20g、红藤30g、败酱草30g、地榆10g、藤梨根30g、马齿览30g（2）痰瘀互结型主症：胸闷膈满，面黄虚胖，呕吐痰延，腹胀便滤，腹部可扪及包块，质地坚硬，固定 不移，舌边暗紫，或质紫，或见瘀斑，脉细涩。治那么：化痰散结，活血化瘀方药：夏枯草30g、牡蛎30g、拔契15g、山慈菇15g、穿山甲10g、三棱10g,莪术10g、 半夏10go（3）脾虚湿盛型主症：腹部胀满作痛，大便带粘液或脓血，胃纳不佳，形体消瘦，腹部可扪及包块，苔 白或腻，脉细。治那么：温补脾肾，健脾化湿方药：黄芭30g、白术10g、茯苓15g、山药10g、生熟政仁各20g、舌蛇草30g、石见 穿30g、
6、焦楂曲各15g、炒谷麦芽各15g、炙鸡金10g、炙甘草5g。（4）气血两虚型主症：全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不寐，自汗盗汗，舌质淡，苔 薄白，边有齿痕，脉细。治那么：益气养血方药：黄茯30g、白术10g、茯苓15g、炒当归10g、生白芍10g、熟地10g、阿胶10g、 茜草10g、炙鸡金10g、炙甘草5g。（5）对症加减腹胀腹痛：川楝子、玄胡索、广木香、枳壳等。粘液血便：地榆炭、马齿览、仙鹤草、茜草炭、大黄炭等。腹水：土茯苓、大腹皮、茯苓皮、车前子、泽泻等。（6）辨病用药在辨证论治的基础上，对一些肿瘤晚期未手术、或术后复发的患者可以加用具有明确抗 癌作用的中草药，如白花蛇舌草
7、、石见穿、半枝莲、半边莲、红藤、蜂房、娱蚣、鳖甲等。（7）中成药可选择：根据病情选择应用补脾益肠丸、参苓白术丸、平消片、补中益气 丸、肠胃康颗粒、真英扶正胶囊、英胶升白胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊、六味安消胶、养 血健脾糖浆等。（8）外治法：根据病情选择贴敷疗法，腹胀便秘患者予以外贴“行气通便贴”、腹胀 腹水患者予以芒硝外敷等。（四）临床路径标准住院日14-16天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合西医ICDTO: C18结肠癌疾病编码;中医:肠草（TCI）： BWA060）o2 .可R0切除的结肠癌（I期、II和局部III期）。3 .有手术适应证，无绝对禁忌证。4 .当患者合并其他疾病
8、，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W3天。5 .必需的检查：（1）血常规、尿常规、粪便常规+潜血；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾 病筛查，心电图检查；（3）结肠镜；（4）胸部X线检查或胸部平扫CT,必要时强化；（5）全腹部强化CT或超声。6 .根据患者病情可选择的检查：（1）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查；（2）肿瘤定位不准确时可行全结肠直肠气较双重造影；（3）疑似骨转移者应行全身ECT进行筛查；（4）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等.7 .肠道准
9、备。（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。8 .签署手术及其他相关同意书。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发（2004） 285号）执行，并根据患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头匏菌素或头泡曲松或头抱嗫胎，可加 用甲硝唾。预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给 第二剂。（八）手术日为入院第4天。1 .麻醉方式：全身麻醉或岸脉复合连续硬膜外麻醉。2
10、.手术方式：结肠癌根治切除。3 .手术内固定物：局部患者可能使用肠道吻合器等。4 .术中用药：麻醉常规用药。5 .输血：根据术中情况而定。6 .病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病 理报告必须符合卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）中病理评估的要求。（九）入院后第5T3天（术后1-9天）治疗。1 .维持水电解质平衡，酌情给予肠外营养治疗。2 .鼓励术后早期下床活动，排气后可酌情进食流质或半流质。3 .术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流。4 .术后第1天、3天和5天复查血常规、电解质等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外 营养治疗。5 .术后第
11、9天腹部切口拆线。（十）出院标准。1 .病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。2 .体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3 .腹部切口 n/甲愈合。（十一）变异及原因分析。1 .有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2 .对于完全肠梗阻患者，可一期行横结肠或末端回肠双腔造口术，缓解梗阻病症后可行 化疗。3 .围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。4 .医生认为的变异原因。5 .结肠癌肝转移切除术者，酌情处理。6 .患者其他原因的变异（十二）费用参考标准：3-5万元。结肠癌根治性切除手术中医临床路径表单适用对象：第一诊断：中医诊断：肠覃（TCD
12、： BFZ012）；西医诊断：结肠癌（ICD-10：C18. 900/200/400/600/700/802/803/801. C19. x（）0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年_月_日出院日期：年一月日 标准住院日：14T6天时间住院第1-3天住院第2-4天住院第3-7天（术前1天）主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 书写病历 上级医师查房，完成查房记录 完善相关检杳并开始术前肠道 准备 进行中医证候诊断 三级医师套房 术前讨论，分析检查结果， 制定治疗方案 完成上级医师杳房记录等 病历书写 完成必要相关科室会诊 进行中医辨证诊疗 向患者及家属交待病情，明 确告
13、知围手术期治疗中可 能出现的意外和危险 签署手术及麻醉同意书、委 托书、自费药品协议书、输 血同意书 完成术前准备 完成手术医嘱及术前小结 麻醉医师术前访视病人及 完成记录 通知手术室拟定手术时间重 点 医 嘱长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食 水 继续合并症治疗用药临时医嘱：（如门诊未查） 血常规、尿常规、粪便常规+潜血 凝血功能、肝功能、肾功能、 电解质、血糖，血清肿瘤标志 物，感染性疾病筛查 结肠镜 胸部X线检查或胸部平扫CT, 必要时强化 全腹部强化CT或超声 心电图长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁 食水 继续合并症治疗用药 新制定的治疗方案长期医嘱： 2级
14、护理 半流质、或无渣流质、或禁 食水 继续合并症治疗用药临时医嘱： 晚8点开始口服复方聚乙 二醇清洁肠道 备皮 检查血型，备血制品 睡前安定10mg im （酌情） 准备术中特殊器械及材料 抗菌药物皮试（酌情）主要 护理 工作 入院介绍 入院评估：一般情况、营养状 况、心理变化、生命体征等 指导患者进行辅助检查观察患者病情及情绪变化 等心理护理 术前宣教（提醒患者术前禁 食禁水） 术前准备 沐浴、剪指甲、更衣病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-8天 （手术日）住院第5-9天 （术后第1-2天）住院第670天 （
15、术后第3-4天）主 要 诊 疗 工 作 手术（包括手术平安核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及家属交待术中情况 及术后考前须知 手术标本常规送病理检查 上级医师查房：观察腹部切口 及出入量（特别注意尿量和引 流）情况；根据各项检查结果 评价重要脏器功能，提出诊治 意见 可下床活动，促进排气、预防 DVT 记录每日病程和上级医师查 房意见 中医辨证诊疗（特色疗法） 腹部切口换药，必要时引 流 检查腹部临床表现，注意 排气、排粪情况 注意腹腔引流情况 记录每日病程 中医辨证诊疗（特色疗法）重 点 医 嘱长期医嘱：全麻下经腹结肠癌根治术后 护理常规 1级护理 禁食水 心电监护、吸氧、留置
16、导尿 记出入量，注意引流情况 预防性应用抗菌药物 抑酸、化痰和镇痛治疗 静脉肠外营养治疗，补充液 量和能量，维持水电解质平 衡 中医辨证诊疗（特色疗法） 临时医嘱： 复查血常规及相关指标长期医嘱： 雾化吸入 中医辨证诊疗（特色疗法）临时医嘱： 试饮水 尿管q4h开放长期医嘱： 酌情进流质或半流质 根据病情停用心电监护和 吸氧 停用尿管 根据病情停用预防性抗菌 药物 中医辨证诊疗（特色疗法） 临时医嘱： 腹部切口换药 复查血常规及相关指标主要 护理 工作 定时巡视病房 观察患者病情变化及腹部切 口敷料 术后生活护理 鼓励患者床上活动，尤其E 肢，预防DVT的发生 中医辨证诊疗（特色疗法） 观察患
17、者一般状况及腹部切 口敷料 术后生活护理 鼓励患者下床活动 拍背排痰 中医辨证诊疗（特色疗法） 观察患者一般状况及腹部 切口敷料 术后生活护理 指导排尿 鼓励患者卜床活动 中医辨证诊疗（特色疗法）病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因： 1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第7-11天 （术后第5-6天）住院第87 2天 （术后第7-8天）住院第97 4天 （术后第970天）住院第107 6天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 根据临床表现、血 常规及相关生化检 查结果调整治疗方 案 已排气排粪，可拔 出引流管 根据患者胃肠道功 能决定饮食
18、腹部切口换药，检 查愈合情况 中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法）腹部切口换药，可间 断拆线 根据血常规及相关指 标检查结果，决定是 否停用治疗性抗菌药 物 根据病理分期，制定 术后化疗方案，向上 级医师汇报 对以上如实记录病程 中医辨证处方，汤剂 运用 中医辨证诊疗（特色 疗法） 上级医师查房 询问进食和排粪 情况 腹部切口换药拆 线 上级医师进行术 后康复评估，决定 出院日期 向患者及家属交 代病情 中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法） 完成出院记录、病 案首页、出院证明 等书写 向患者交代出院后 的考前须知，重点 交代复诊时间及发 生紧急情况时处理 方法
19、中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法）重 点 医 嘱长期医嘱： 2级护理 半流食 停用相关治疗 停引流管 中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法）临时医嘱： 复查血常规及相关 指标 腹部切口换药K期庆喔. 停用,疗性抗菌药物 中医辨证处方，汤剂 运用 中医辨证诊疗（特色 疗法）临时医嘱： 腹部切口换药、间断 拆线长期医嘱： 3级护理 普通饮食 中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法）临时医嘱： 换药拆线出院医嘱：出院带药中医辨证处方，汤 剂运用主要 护理 工作 观察患者一般状况 及腹部切口情况 鼓励患者下床活动 术后生活护理，注 意进食和排粪情况 中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法）观察患者一般状况及 腹部切口情况 鼓励患者下床活动 术后生活护理，注意 进食情况和排粪情况 中医辨证处方，汤剂 运用 中医辨证诊疗（特色 疗法）指导患者术后康 y 术后生活护理 中医辨证处方，汤 剂运用 中医辨证诊疗（特 色疗法）协助患者办理出院 手续出院指导，重点出 院后用药方法中医辨证处方，汤 剂运用病情 变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名