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1、病程记录2014-03-11 08:46首次病程记录病例特点：1 .患者青年女性，月经量减少2年，检查发现宫颈管粘连1个月。2 .患者既往月经规律，6天/28-30天，量中等，痛经，可忍受。2年前 无明显诱因的出现月经量减少，约为原经量1/6,痛经，无明显加重， 无肛门坠胀不适，未诊治。1个月前就诊于我院，行孕期查体，行妇科 检查提示“宫颈外口粘连”，建议行宫颈扩张术，术中操作困难，建议 住院行宫腔镜手术治疗。3 .入院查体：体温36. 3,脉搏80次/min,呼吸20次/分，血压 105/71mmHgo 一般情况好，外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通 畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正
2、常大小，形态不规那么，活动好, 无压痛。双侧附件区未触及明显异常。4 .辅助检查：妇科超声（2014-01-17本院）：经阴道超声探查，子宫 体积约51mmX 39mmX 47mm,肌层回声不均匀，肌层内探及数个低回声结 节，边界清，较大者位于后壁，大小约13mniX 10mm X 13mni,内膜厚约 6mmo双侧卵巢内见多个卵泡回声，左侧较大者约9nlmX6mmX7mm,右侧 较大者llnnnX9niniX 13mm。超声提示：1.子宫多发肌瘤；2.右侧卵巢优势卵泡可见。作困难，建议住院行宫腔镜手术治疗。入院查体：各项生命体征平稳， 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴
3、道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态不规那么，活动好，无 压痛。双侧附件区未触及明显异常；妇科超声（2014-01-17本院）超声 提示：1.子宫多发肌瘤；2.右侧卵巢优势卵泡可见。入院诊断：1 .月经量少.宫颈管粘连诊疗经过：患者入院后积极完善各项辅助检查，于2014-03-12在静脉 麻醉下行宫腔镜下宫颈管赘生物电切术。宫腔镜检查见：宫颈管内口处 有一直径约0.5cm的息肉样赘生物，蒂位于10点处，宫腔形态正常， 子宫内膜粗糙，双侧输卵管开口显示清。电切环沿息肉蒂部切除宫颈管 赘生物，电凝创面止血。手术顺利，术后给予补液治疗。患者术后恢复 好，今日可以出院。出院诊断：子宫
4、内膜息肉出院情况：患者一般情况好，无不适。常规病理结果示：（宫颈管） 子宫内膜息肉。增殖型子宫内膜。出院医嘱：1 .注意休息、加强营养。2 .禁止性生活、盆浴、游泳、泡温泉1个月。3 .康妇消炎栓，每日1粒肛门给药，连用2周。4.1个月后周二门诊复查（带出院记录）。5.每年行妇科检查，不适随诊。初步诊断：1 .月经量少.宫颈管粘连拟诊讨论：诊断依据：患者青年女性，既往月经规律，6天/28-30天，量中等， 痛经，可忍受。2年前无明显诱因的出现月经量减少，约为原经量1/6, 痛经，无明显加重，无肛门坠胀不适，未诊治。1个月前就诊于我院， 行孕期查体，行妇科检查提示“宫颈外口粘连”，建议行宫颈扩张
5、术， 术中操作困难，建议住院行宫腔镜手术治疗；入院查体：各项生命体 征平稳，一般情况：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏 膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态不规那么，活动好，无压 痛。双侧附件区未触及明显异常；妇科超声（2014-01T7本院）超声 提示：1.子宫多发肌瘤；2.右侧卵巢优势卵泡可见。宫颈管赘生物：因宫颈管受阻，会导致患者月经量减少，经期淋漓，扩 宫口过程中探针进入困难。该患者尚不能排除该病，需进一步检查，明 确诊断。鉴别诊断：子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤：常表现为异常阴道流血，亦 可无任何病症，假设内膜息肉或粘膜下肌瘤脱出宫颈口外时，表现为宫颈 赘生物，可导致白带
6、异常或不规那么阴道流血。宫颈肌瘤：表现为宫颈 赘生物，切除送病理检查可明确诊断。诊疗计划：1 . II级护理，普通饮食。2 .完善必要的检查，包括：妇科检查、血凝、血型，二便常规、肝肾功、 血常规等。3 .向上级医师汇报病情，拟定手术方案及手术时间。4 .积极做好术前准备。以上诊断及治疗计划己向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-03-11 17:23主任医师查房记录患者入院后一般情况好，无腹痛、阴道流血等不适。查体：体温正常， 腹软，无压痛、反跳痛。入院后各项检查己完善，结果无明显异常。主 任医师查房：患者既往月经规律，2年前无明显诱因的出现月经量减少
7、, 无其他不适，未诊治。1个月前就诊于我院，行孕期查体，行妇科检查 提示“宫颈外口粘连”，建议行宫颈扩张术，术中操作困难，建议住院行宫腔镜手术，排除宫颈管及宫腔病变。根据患者病史、体征及查体， 诊断宫颈管粘连明确，尚不排除宫颈管赘生物、宫腔赘生物可能，有手 术指征。宫腔镜探查可明确宫颈管的通畅度，假设有粘连，那么行粘连松解 术，假设存在宫颈管赘生物、宫腔赘生物，那么行病灶切除术，患者年轻， 有生育要求，术中尽量轻柔操作，减少对正常宫颈及子宫内膜的损伤。 详细向患者及家属告知病情及各种处理方案的特点，表示理解，协商后 决定先行宫腔镜手术治疗。向患者及其家属详细交代手术的必要性及风 险性，表示理解
8、并配合治疗。积极做好术前准备，排除手术禁忌。患者入院后一般情况好，无腹痛及阴道流血，大小便正常。查体：体温 正常，腹软，无压痛及反跳痛。荣风年主任医师查房分析：患者青年女 性，平素月经规律，白带正常，发现宫颈赘生物7年，逐渐增大，考虑 为宫颈息肉，蒂部位于宫颈管内，有手术治疗的指征，可行宫腔镜检查 +治疗术。宫腔镜检查可明确赘生物蒂部所在，予以完整切除，降低术后复发的风险，同时可一并探查宫腔内环境，假设有其他病变，一并处理。向患者及家属交代病情及处理原那么，表示理解,意配合治疗。积极完善相关的辅助检查，做好术前准备。2014-03-11 18:34术前讨论记录讨论时间：2014年3月11日17
9、时34分 讨论地点：妇科医生办公室主持人：参加人员：住院医师汇报病例：患者青年女性，既往月经规律，6 天/28-30天，量中等，痛经，可忍受。2年前无明显诱因的出现月经量 减少，约为原经量1/6,痛经，无明显加重，无肛门坠胀不适，未诊治。 1个月前就诊于我院，行孕期查体，行妇科检查提示“宫颈外口粘连 建议行宫颈扩张术，术中操作困难，建议住院行宫腔镜手术治疗。入院 后行妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正 常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态不规那么，活动好，无压痛。 双侧附件区未触及明显异常。妇科超声（2014-01-17本院）超声提示： 1.子宫多发肌瘤；2.右侧卵巢
10、优势卵泡可见。住院医师：患者曾有人工流产病史，近2年月经量减少，结合患者妇 科查体，考虑可能的原因有：1.宫颈管粘连、宫腔粘连；2.内分泌功能 失调；3.宫颈管赘生物。患者有生育要求，有手术探查指征，可行宫腔 镜手术检查并治疗。主任医师：同意各位医师意见。根据患者病史及辅助检查结果，宫颈 管粘连尚不能排除，因患者有生育要求，故有进一步宫腔镜手术的必要, 拟行宫腔镜检查+治疗术。宫腔镜探查可明确宫颈管的通畅度，假设有粘 连，那么行粘连松解术，假设存在宫颈管赘生物、宫腔赘生物，那么行病灶切 除术，患者年轻，有生育要求，术中尽量轻柔操作，减少对正常宫颈及 子宫内膜的损伤。应向患者讲明诊疗计划及预期效
11、果。同时向患者及家 属讲明亦不能完全排除因内分泌异常导致的月经量减少，必要时术后需 辅助药物治疗。向患者及家属详细交待手术的风险，术中注意监测病情, 并规范操作，防止子宫穿孔或发生TURP综合征。术后严密监测生命体 征，及时处理相应情况。主持人小结：根据大家讨论的意见，制定治疗方案如下：1 .拟定于明日在静脉麻醉下行宫腔镜检查+治疗术+宫颈管扩张术。2 .进一步完善术前准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。3 .做好手术平安核查。4 .合理使用抗菌素，预防围手术期感染。5 .术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2014-03-11 19:47 术前小结简要病情：患者 女，31岁
12、，因“月经量减少2年，检查发现宫颈管 粘连1个月”于2014年3月11日入院。患者青年女性，既往月经规律，6天/28-30天，量中等，痛经，可忍受。2年前无明显诱因的出现月经量减少，约为原经量1/6,痛经，无明显 加重，无肛门坠胀不适，未诊治。1个月前就诊于我院，行孕期查体， 行妇科检查提示“宫颈外口粘连”，建议行宫颈扩张术，术中操作困难, 建议住院行宫腔镜手术治疗。入院查体：各项生命体征平稳，一般情况 好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正 常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态不规那么，活动好，无压痛。 双侧附件区未触及明显异常；妇科超声（2014-01-17本院）
13、超声提示： 1.子宫多发肌瘤；2.右侧卵巢优势卵泡可见。术前诊断：1 .月经量少.宫颈管粘连手术指征：根据病史、体征及查体诊断为宫颈管粘连基本明确，尚不 排除宫颈管赘生物等其它性质的病变，患者有生育要求，基本排除手术 木木 心、o拟施手术名称和方式：宫腔镜检查+治疗术+宫颈管扩张术拟施麻醉方式：静脉麻醉 考前须知：术前禁饮食。术中严格遵守手术操作规程，轻柔操作，分 离宫颈管粘连，注意保护宫颈管黏膜。手术者主任医师术前查看患者情况：患者青年女性，有人工流产病 史，月经量减少2年，结合专科检查及辅助检查结果，考虑宫颈管粘连 诊断基本明确。患者有生育要求，现月经量少，有手术探查明确诊断， 并治疗指征
14、。各项化验检查结果无明显异常，排除基本手术禁忌。2014-03-12 19:21术后首次病程记录患者因“1.月经量少2.宫颈管粘连”于今日17： 15在静脉麻醉下行宫 腔镜下宫颈管赘生物电切术.术中见：宫颈管内口处有一直径约0. 5cm 的息肉样赘生物，蒂位于10点处，宫腔形态正常，子宫内膜粗糙，双 侧输卵管开口显示清。电切环沿息肉蒂部切除宫颈管赘生物，电凝创面 止血。手术顺利，术中出血约ln)L,术后给予补液治疗。密切观察患者 生命体征变化。2014-03-13 08:55主任医师查房记录患者术后第1天，神志清、精神好，少量阴道血性分泌物，无腹痛、腹 胀。查体：体温正常，血压平稳，腹软，无压
15、痛及反跳痛。荣风年主任 医师查房，向患者及家属告知术中情况：宫腔镜探查见：宫颈管内口处 有一直径约0.5cm的息肉样赘生物，蒂位于10点处，宫腔形态正常， 子宫内膜粗糙，电切环沿息肉蒂部切除宫颈管赘生物。为预防扩张宫口 导致的宫颈管粘连，术中给予透明质酸钠凝胶宫腔内放置，阴道内放置 纱布一块，手术顺利，待术后病理结果回后决定后续治疗。患者现恢复 好，停术后医嘱，嘱其适量活动，给予缩宫素促子宫恢复，今日取出阴 道纱布，注意观察阴道流血情况。2014-03-14 08:16患者术后第2天，一般情况好，少量阴道褐色分泌物，无腹痛、腹胀。 查体：体温正常，血压平稳，腹软，无压痛及反跳痛。术后常规病理回
16、 示：（宫颈管）子宫内膜息肉。增殖型子宫内膜。患者术后恢复好， 给予康妇消炎栓肛门放药、保妇康栓阴道放药促进炎症吸收，注意观察 阴道流血情况。出院记录患者姓名：入院日期：2014-03-1108:43性别：女出院日期：2014-03-1510:16年龄：31岁住院天数：4天入院情况：患者青年女性，因“月经量减少2年，检查发现宫颈管粘 连1个月”入院。患者既往月经规律，6天/28-30天，量中等，痛经， 可忍受。2年前无明显诱因的出现月经量减少，约为原经量1/6,痛经, 无明显加重，无肛门坠胀不适，未诊治。1个月前就诊于我院，行孕期 查体，行妇科检查提示“宫颈外口粘连”，建议行宫颈扩张术，术中操