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1、宫腔镜手术知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术宫腔镜手术是一种微创手术。通过宫腔镜观察子宫腔内形状，病变，在宫腔镜下， 将手术器械插入宫腔进行手术的过程。宫腔镜手术虽然是微创手术，但是手术后的数小时内仍需要防止任何活动。休息1 2天，一般情况下你可以在手术后第三天恢复较轻的工作。可以适度活动。完全恢复到正 常人活动水平大概需要13周（根据手术大小等因人而宜）。手术潜在风险和对策：1 .麻醉意外：麻醉药物的过敏、硬膜外时可能损伤到神经导致患者下肢功能障碍、大小 便失禁、性功能受影响，全麻时气管插管的不顺利致患者的窒息、颍颌关节脱位等。2
2、 .出血：是妇科手术常见而又严重的情况，术中、术后大量出血，导致患者休克，需输 血，输血那么会因为目前检测技术的原因造成某些传染病的传播如肝炎、梅毒、AIDS 等等），出血过多，甚至可能需再次手术止血。3 .子宫损伤、穿孔 由于宫腔粘连或者畸形造成手术困难，有可能发生子宫穿孔。4 .空气栓塞危及生命。5 .水中毒，需要纠正水电解质平衡，严重者可危及生命。6 .心脑血管意外。由于疼痛、紧张等刺激，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗 死等心脑血管意外。7 .其他并发疾病。如心脏病、血液病等各种疾病，会使手术的风险性增加。8 .手术后感染 如果术前存在隐性感染、重度贫血抵抗力下降或术后卫生条件不
3、佳， 有可能发生生殖道感染。9 .术后宫腔粘连 由于手术对子宫内膜操作，有可能造成术后宫腔粘连。10 .假设为肌瘤、息肉，那么有复发的可能，假设为恶性，二次手术。11 .同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致永久残废甚至死亡。 当手术中因为手术困难或严重并发症时，存在立即转为经腹手术的可能。12术中探查有可能与影像学不符。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。替代方案：1刮宫术：无法看清宫腔内情况，刮宫可能漏刮。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系一签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期 年 月 日手术者签名签名日期 年 月 日