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上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表专家签名:姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称儿童生长激素缺乏症二十八、儿童生长激素缺乏症鉴定标准1 .在相似生活环境下，同种族、同性别、同年龄的个体身高高低于正 常人群平均身高两个标准差（-2SD）,或低于第三百分位；2 .经两种不同药物激发试验，峰值低于lOng/ml；3 .骨龄落后于实际年龄2岁；4 . 5-13岁智能正常。治疗年龄；男3周岁到16周岁，女孩3周岁至 14周岁。成年后为了维持身体机能正常，也需要少量药物干预；5 .身材均匀、幼稚。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上综合医院的住院病历复印件；3 .脑CT等报告单复印件；4 .实验室检查报告单复印件（主要有：垂体MRI、卵巢、子宫附件（女 性）、雌激素水平六项（女性）睾丸酮（男性）、IgF-lIgF-Bp3,甲状腺功 能、染色体检查、肝功能。鉴定委员会专家意见：鉴定委员会意见：年 月 日年 月 日