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1、小儿扁桃体炎诊治1前言急性扁桃体炎是小儿耳鼻咽喉科和小儿内科的常见多发病1-2,国外围绕 急性扁桃体炎制定有指南和标准，例如美国耳鼻咽喉-头颈外科学会制定的关于 儿童扁桃体切除术的临床指南3,欧洲临床微生物及感染疾病学会及苏格兰校 际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network , SIGN）制定的关于导 致咽喉痛的疾病指南等4-5,这些指南分别从扁桃体切除术的指征、筛查病原 体（尤其是A群0溶血性链球菌的检出）、抗菌药物的使用指征等方面进行了探讨, 国内也有很多学者进行了急性扁桃体炎的研究，但多集中在急性扁桃体炎的内 科治疗方面，比方抗菌药
2、物的选择6-刀、中医对该病的症候类型研究等8-9, 迄今仍缺乏系统的、结合中国国情的儿童急性扁桃体炎诊治指南。针对这种现 状，中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会组织国内局部相关专 家制订了儿童急性扁桃体炎诊疗-临床实践指南，这是继儿童急性感染 性鼻-鼻窦炎诊疗临床实践指南（2014年制订）10和儿童急性中耳炎诊 疗临床实践指南（2015年制订）11后新推出的一部涉及小儿耳鼻咽喉科 和小儿内科急性上呼吸道感染范畴的跨学科指南，希望能推进临床医生对这些 疾病的规范化诊疗。复发性急性扁桃体炎（recurrent acute tonsillitis , RAT）12,是指急性咽痛 病症、扁
3、桃体炎的反复发作，而在发作间歇期内不存在或者没有显著主诉病症 的一种状态，国外学者建议用RAT此概念代替慢性扁桃体炎的诊断，本指 南仅予提及，不做进一步论述。2定义急性（腭）扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，通常简称急性扁桃 体炎，是上呼吸道感染的一种类型，多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组 织的急性炎症。该病在春、秋两季及气温变化时容易发病13,可发生在任何 年龄，多见于学龄前期和学龄期儿童口2,14。3分类3.1 根据病理分类参照文献口3。3.1.1 急性卡他性扁桃体炎病变较轻，炎症局限于黏膜外表，表现为扁桃 体外表黏膜充血无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。3.1.2
4、 急性滤泡性扁桃体炎炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、 肿胀甚至化脓，在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。3.1.3 急性隐窝性扁桃体炎扁桃体充血、肿胀，隐窝内充塞由脱落上皮、 纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出，有时隐窝口渗出 物连成一片，形似假膜，但易于拭去。3.2 根据致病的病原体进行分类3.2.1 急性细菌性扁桃体炎A群B溶血性链球菌为本病的主要致病菌14-15, 其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。3.2.2 急性病毒性扁桃体炎病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体15,常 见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等2,16。3.2.3 其他病原体导
5、致的急性扁桃体炎如沙眼衣原体、肺炎支原体等2。4诊断4.1 病症4.1.1 全身病症多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有 畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高 热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹 泻。4.1.2 局部病症剧烈咽痛为其主要病症，常放射至耳部，多伴有吞咽困难, 婴幼儿常表现为流涎、拒食。局部病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转 头受限，炎症涉及咽鼓管时那么出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿 大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难口6。4.2 体征患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血
6、，以扁桃体及两 侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，局部病例扁桃体外表可见黄白色脓点或在隐 窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃 体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床病症及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁 桃体炎口刀。一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有 咳嗽、声嘶和流涕等卡他病症；而细菌性扁桃体炎那么更多伴有扁桃体渗出物 18o4.3 实验室检查4.3.1 血常规及C反响蛋白细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性 粒细胞百分比增高和C反响蛋白增高。4.3.2 病原学检测病原
7、学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病 原学的研究。由于无病症健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携 带阳性率19-21,所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床病症和体 征做出初步判断后再决定是否需要进行。4.3.3 其他检查当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周 围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症 时，如考虑A群B溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等 相关检查。5鉴别诊断主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别 13。5.1 咽白喉咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不
8、易擦去， 强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈牛颈状，患者精神萎靡、低热、面 色苍白，脉搏微弱，呈现中毒病症。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片 可见白喉棒状杆菌。5.2 樊尚咽峡炎(vincent angina)多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可 见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，全身病症较轻， 涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。5.3 单核细胞增多症性咽峡炎咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋 巴结肿大，有腺性热，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾 肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸
9、道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋 巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验(+),有条件可送检 EB病毒特异性抗体测定。5.4 粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜，周围组织苍 白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭， 有脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细 胞计数显著减少，粒细胞锐减或消失。5.5 白血病性咽峡炎一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而外表坏死，覆有灰 白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温 升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片
10、阴性或仅查到呼吸道正常定植细 菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。5.6 猩红热咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下 层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大， 有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有 弥漫细小充血性斑丘疹(12 36h内)、杨梅舌(1 2d后)，咽拭涂片可检出A群 B溶血性链球菌。6并发症由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身 并发症13。6.1 局部并发症为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如咽后脓 肿、咽旁脓肿及扁桃体
11、周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性 鼻-鼻窦炎，向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。6.2 全身并发症目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的m型 变态反响有关，如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎(常侵犯肩、肘 及膝关节，小关节较少受累)等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤 为多见。7治疗7.1 一般治疗卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高 热时，可口服退热药及镇痛药。7.2 抗菌药物的使用病毒性急性扁桃体炎常为自限性15,无需使用抗菌药物治疗，可以考虑 使用中药等治疗。A群0溶血性链球菌为本病的主要
12、致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁 桃体炎患儿，B内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病 灶致病菌为目的，疗程至少iod，根据病情轻重，决定给药途径。青霉素类， 如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物22-24。头抱类抗 菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为一线药物治疗25。对青霉素过敏的患儿 或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗， 阿奇霉素剂量为每日1次给药，推荐使用剂量是10mg/(kg-d),连续使用3d为 1个疗程；也有使用5d疗程的用法：首剂10mg/(kg-d),第2 5天 5mg/(kg-d)0 或者 12mg/(kg-
13、d),连续使用 5d 为 1 个疗程26。7.3 局部治疗包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯己定 含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。7.4 中医中药可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。7.5 手术治疗本指南推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治 疗。根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原那么：（1）在之前 的1年内扁桃体炎发作7次或更屡次。（2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作5 次或更屡次。（3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更屡次1刀。其他指征：扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。（2）扁 桃体过度肥大，阻碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠 低通气综合征者。（3）白喉带菌者经保守治疗无效时。（4）不明原因的低热及其 他扁桃体源性疾病（成为引起其他脏器病变的病灶）,如伴有慢性扁桃体炎的急 性肾炎、风湿性关节炎出现时等。（5）其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性 肿瘤等。