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1、儿童抽动障碍的诊断与治疗建议抽动障碍(tic disorders, TD)是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神 疾病其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发 病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其 发病机制的关键环节口。TD的发病近年有增多趋势，其临床表现多样，共患病复杂，诊 断与治疗需要予以规范。一、临床特征.一般特征起病年龄221岁，以510岁最多见。病情通常在1012岁最严重；男性明显 多于女性，男女之比为35:1。1 .抽动为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。抽动的表现复杂多样，分类见表 工。其中运动
2、性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动; 发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。 运动性抽动或发声性抽动可进一步分为简单和复杂两类，有时二者不易分清。与其他运 动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，且非持久性存在。表1抽动的分类抽动类型简单抽动复杂抽动运动性抽眨眼、斜眼、皱眉、扬眉、张口、伸舌、撅嘴、歪嘴、舔动嘴唇、皱鼻、点头、仰头、摇头、转头、斜颈、耸肩、动手指、搓手、握拳、动手腕、举臂、伸展或内旋手臂、动脚趾、 伸腿、抖腿、踮脚、蹬足、伸膝、屈膝、伸髅、屈髓、挺胸、挤眉弄眼、扮“鬼脸”、眼球转动、旋扭手指、甩手、拍
3、手、挥舞上臂、刺戳动作、四肢甩动、用拳击胸、弯腰动 作、下颌触膝、扭动躯干、跳动、下蹲、跪姿、踢腿、靠 膝、跺脚、蹦、跳、扔、敲打、触摸、嗅、修饰发鬓、走路收复、扭腰等转圈、后退动作等发声性抽 单音、吸鼻声、吼叫、哼哼声、清嗓子、咳嗽声、吱吱单词、词组、短语、短句、重复单词或短语、重复语句、模仿言语、秽语等声、尖叫声、喊叫声、咕噜声、吐唾沫、吹口哨声、吸吮声、 犬吠声、鸟叫声等病初抽动病症通常从面部开始，逐渐开展到头、颈、肩部肌肉，而后涉及躯干及上、 下肢。抽动形式也可以从一种形式转变为另一种形式，不断有新的抽动形式出现。抽动频 度和强度在病程中呈现明显的波动性，新的抽动病症可以取代旧的抽动病
4、症，或叠加在旧 的抽动病症之上。病程较长的患儿，有时在出现抽动或发声后，迅速做一另外动作企图掩 饰，使得临床表现更加复杂。抽动病症常常时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某 些诱因而加重或减轻。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、 伴发感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等。40%55%的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感，称为感觉性抽动, 被认为是先兆病症(前驱病症)，年长儿尤为多见，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷 感或其他异样感。运动性抽动或发声性抽动很可能与对局部不适感的缓解相关。2 .共患病大约半数患儿共患一种或多种
5、心理行为障碍，包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、学习 困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等1凡8。其中 共患ADHD最常见，其次是强迫障碍。TD共患病的发生存在性别差异，通常ADHD、学习困 难、品行障碍和暴怒发作的发生男性较多，而强迫障碍和自伤行为的发生那么女多于男。共 患病进一步增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品 质的健康开展，给治疗和管理增添诸多困难。二、诊断.诊断方法尚乏特异性诊断指标。目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动病症及相关 伴随精神行为表现进行诊断。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提，而体格检查包括精神
6、检查和必要的辅助检查也是必需的，检查目的主要在于排除其他疾病。脑电图、神经影像及实验室检查一般无特征性异常。少数患儿可有非特异性改变，如 脑电图检查可发现少数患儿背景慢化或不对称等；头颅CT或MRI检查显示少数患儿存在 尾状核体积偏小、额叶及枕叶皮质稍薄、脑室轻度扩大、外侧裂加深等非特异性结构改变, 检查目的主要是排除基底神经节等部位有无器质性病变，如肝豆状核变性（Wilson病）及 其他器质性锥体外系疾病网。1 .临床分型根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征（Tou rette syndrome, TS）三种类型。短暂性TD是最多见的一种类型，病情最
7、轻，表现为1 种或多种运动性抽动和（或）发声性抽动，病程在1年之内。慢性TD是指仅表现有运动性 抽动或发声性抽动（二者不兼有），病程在1年以上。TS又称多发性抽动症，是病情相对较 重的一型，既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程在1 年以上。过去常称的“抽动秽语综合征”这一病名欠妥，因为秽语的发生率缺乏三分之一， 秽语并非诊断TS的必备条件，又具有明显的贬义，现已被弃用口0。短暂性TD可向慢性T D转化，而慢性TD也可向TS转化。有些患者不能归于上述任何一类，属于尚未界定的其他类型TD,如成年期发病的TD （迟发性TD）。而难治性TD是近年来小儿神经、精神科临床逐渐形
8、成的新概念，系指经过 氟哌咤醇、硫必利等常规抗TD药物足量规范治疗1年以上无效，病程迁延不愈的TD患儿 皿。多种器质性疾病也可引起TD,即继发性TD,临床应注意排除。继发性TD的原因很多, 包括遗传因素（如唐氏综合征、脆性X综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等）、感 染因素（如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克-雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂等 中毒）、药物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、 拉莫二嗪等）及其他因素（如卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等）口2。2 .病情评估根据病情严重程度，可分为轻度、中度及重度。轻度（轻症）是指抽动病症轻，不影
9、响 患儿生活、学习或社交活动等；中度是指抽动病症重，但对患儿生活、学习或社交活动等 影响较小；重度（重症）是指抽动病症重，并明显影响患儿生活、学习或社交活动等。也可 依据抽动严重程度量表进行客观、量化评定，如耶鲁综合抽动严重程度量表13等。此外， TD伴发共患病越多，病情越严重。3 .诊断标准可依据国际疾病分类第10版（1CDT0）i4、美国精神疾病诊断与统计手册第 4版修订本（DSM-W-TR）和中国精神障碍与诊断标准第3版（CCMD-in）i5。目前国 内外多数学者倾向于采用DSM-W-TR中的诊断标准，简述如下。（工）短暂性TD：一种或多种运动性抽动和（或）发声性抽动；抽动Id发作屡次，
10、几 乎每天发作持续时间至少4周，但不超过1年；既往无慢性TD或TS病史；18岁以前 起病；TD病症不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染 后脑炎）所致。（2）慢性TD：一种或多种运动性抽动或发声性抽动，但在病程中不同时出现；抽动 每天发作屡次，可每天发作或有间歇，但间歇期持续不超过3个月，病程超过1年；18 岁以前起病；TD病症不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感 染后脑炎）所致。（3）TS：在病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，而不必在同一时间 出现；抽动可每天发作屡次（通常为丛集性）或间歇发作，但间歇时间不超过3个月，抽 动病
11、程在1年以上；抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；18岁以前 起病；抽动病症不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染 后脑炎）所致。4 .诊断流程临床诊断有赖于详细的病史、体检和相关辅助检查。应与患儿直接会谈，观察抽动和 一般行为表现，弄清病症的主次、范围、演变规律及发生的先后过程。要注意患儿的病症 可短暂自我控制，易被忽视而漏诊。同时，TD由于常共患ADHD、强迫障碍等，也易被误 诊。需注意排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫、药源性抽动、心因性抽动及其他锥 体外系疾病。诊断流程见图1口。病史收集1.运动性抽动或（和）发声性抽动：2,伴发的精神病症,
12、3,学习.生活及社交功能改变：4. TD家族史；5.个人史临床检查与评估1 .全身及神经系统校青 2.相神检查，观察与检查性交谈实验室和辅助检直1 常规化验检查：2.疾病别的=助检杳；3.心理清验TD诊断标准缰发性TD 可能的病因治疗原发性TD分型，短哲性TD、慢性TD和TSTD治疗 评价共息篇转诊相应专科治疗 TD治疗+共患病治疗图1 TD诊断流程图三、治疗治疗前应确定治疗的靶病症，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的病症。抽动通常是治疗的靶病症，而有些患儿治疗的靶病症是共患病病症，如多动冲动、强迫观 念等。治疗原那么是药物治疗和心理行为治疗并重，注重治疗的个体化。1 .药物治疗对于影
13、响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂，a受体激动剂以及其他药物等口6。药物治疗要有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。(工)常用药物：治疗TD的常用药物见表2。表中标签外用药包括超病种适应证范围用 药和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效的沟通，并注意监测药物的不 良反响。常用药物主要包括以下4类。表2常用抗抽动障碍的药物名药作用机制起始剂量治疗剂量a常见副作用备注有D2受50150嗜睡、胃一线药物，有TD适必利体阻滞100mg/d500mg/d肠道反响应证D2受0.52锥体外系一线药物，有TD适
14、迷清体阻滞1mg/d8mg/d反响，心电图改变应证D2受50200嗜睡、体一线药物，标签外用必利体阻滞10Omg/d400mg/d重增加药立哌喋向D2受体局部激 动2.5mg/d520mg/d嗜睡、胃肠道反响一线药物，标签外用 药p。2受0.0250.1-嗜睡、低一线药物乐定体激动0.05mg/d0.3mg/d血压、心电图改变(TD+ADHD),标签外用药机。2受0.251嗜睡、低一线药物法辛体激动0.5mg/d3mg/d血压、心电图改变(TD+ADHD),标签外用药黄D2受0.251嗜睡、锥二线药物，同服等量哌呢醇体阻滞0.5mg/d4mg/d体外系反响安坦，有TD适应证培酮不D2受 体阻滞
15、0.25mg/d13mg/d体重增力口、锥体外系 反响二线药物，标签外用药理D2受2.5mg/d2.5体重增二线药物，标签外用氮平体阻滞15mg/d力口，静坐不能药fl增强0.5mg/(kg1体重下二线药物，标签外用酯GABA 作d)4mg/(kg*d)降、认知损害药用环增强515体重增二线药物，标签外用戊酸GABA 作10mg/(kg-d)30mg/(kg-d)力、肝功异常药钠用注：a治疗剂量建议根据年龄进行选择，47岁者使用最小治疗剂量约1/2最大治疗剂量，如硫必利150300mg/d； 7岁者，使用约1/2最大治疗剂量最大治疗剂量，如硫必利300500mg/d多巴胺受体阻滞剂：是TD治疗
16、的经典药物。常用药物如下：氟哌咤醇常用治疗剂量 为14mg/d, 23次/d,通常加服等量苯海索（安坦），以防止氟哌咤醇可能引起的药源 性锥体外系反响；硫必利又称泰必利，常用治疗剂量为150500mg/d, 23次/d,副作 用少而轻，可有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反响等；舒必利常用治疗剂量为200400mg/ d, 23次/d,以镇静和轻度锥体外系反响较常见；利培酮常用治疗剂量为13mg/d, 23次/d,常见副作用为失眠、焦虑、易激惹、头痛和体重增加等；阿立哌陛试用于治疗 TD患儿，取得较好疗效17-18,推荐治疗剂量为520mg/d, 12次/d,常见副作用为恶 心、呕吐、头痛、失眠、嗜睡
17、、激惹和焦虑等。该类药物还有很多，如哌迷清、奥氮平、 唾硫平、齐拉西酮、舍弓I口朵、匹喳酮、丁苯喳嗪、氟奋乃静和三氟拉嗪等，均具有一定的 抗抽动作用，儿科临床应用不多。中枢性。受体激动剂：常用可乐定系a受体激动剂，特别适用于共患ADHD的TD患 儿；常用治疗剂量为010.3mg/d, 23次/d；对口服制剂耐受性差者，可使用可乐定 贴片治疗；该药副作用较小，局部患儿出现镇静，少数患儿出现头昏、头痛、乏力、口干、易激惹，偶见体位性低血压及P-R间期延长。月瓜法辛也是用于TD+ADHD治疗的一线药物，国内儿科经验不多，常用治疗剂量为l-3mg/d, 23次/d,常见副作用有轻度镇静、 疲劳和头痛等
18、。选择性5羟色胺再摄取抑制剂：为新型抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽动作用；与利培酮合用可产生协同作用；还可用于TD+强迫障碍治疗。其他药物：氯硝西泮、丙戊酸钠、托口比酯等药物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治疗 剂量为12mg/d, 23次/d,常见副作用为嗜睡、头昏、乏力、眩晕等；丙戊酸钠治疗 剂量为1530mg/(kgd),注意肝功能损害等副作用；托比酯治疗剂量为14mg/(k g-d),应注意食欲减退、体重下降、泌汗障碍、认知损害等副作用。对于难治性TD患儿, 应及时转诊至精神科或功能神经外科，进行进一步的药物或神经调控治疗。应用多受体调 节药物联合治疗或探索新药，
19、已成为难治性TD治疗的趋势现。(2)药物治疗方案：首选药物：可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌嘎、可乐定、 胭法辛等。从最低剂量起始，逐渐缓慢加量(工2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。强 化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少13个月，予以强化治疗。维持治疗： 强化治疗阶段后病情控制良好、仍需维持治疗612个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/ 22/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。停药：经过维持治疗阶 段后，假设病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少13个月。假设病症再发或加 重，那么恢复用药或加大剂量。联合用药：当使用单一药物仅能使局部病症改善，或有共患 病时，
20、可考虑请神经科会诊，考虑联合用药；难治性TD亦需要联合用药。2 .非药物治疗(1)心理行为治疗：是改善抽动病症、干预共患病和改善社会功能的重要手段20。对 于社会适应能力良好的轻症患儿，多数单纯心理行为治疗即可奏效。首先通过对患儿和家 长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，通过健康教育指导患儿、家长、老师正确 认识本病，不要过分关注患儿的抽动病症，合理安排患儿的日常生活，减轻学业负担。同 时可给予相应的行为治疗，包括习惯逆转训练、暴露与反响预防、放松训练、阳性强化、 自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练、暴露与反响预防是一线行为治疗22。(2)神经调控治疗：重复经颅磁刺激、
21、脑电生物反响和经颅微电流刺激等神经调控疗 法，可尝试用于药物难治性TD患儿的治疗。深部脑刺激疗效较确切，但属于有创侵入性 治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD的治疗。3 .共患病治疗(1)共患ADHD(TD+ADHD)：是最常见的临床共患病。可首选。2受体激动剂，如可乐定, 同时具有抗抽动和改善注意力的作用23。托莫西汀不诱发或加重抽动，也适用于共患ADH D的TD患儿24。中枢兴奋剂存在加重或诱发抽动的潜在危险，但临床证据并不一致，临 床实践中也有将哌甲酯用于TD+ADHD治疗的成功经验。现一般主张采用常规剂量多巴胺受 体阻滞剂(如硫必利)与小剂量中枢兴奋剂(如哌甲酯，常规用量的1/41/2)合用，治疗T D+ADHD患儿,可有效控制ADHD病症，而对多数患儿抽动病症的影响也不明显。(2)共患其他行为障碍：如学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、 品行障碍等，在治疗TD的同时，应采取教育训练、心理干预、联合用药等疗法，并及时 转诊至儿童精神科进行综合治疗。