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1、2022年诊室非电切子宫肌瘤剔除的术前预处理（全文）引文粘膜下肌瘤与异常子宫出血（AUB ）和不孕有关。因此，当考虑保守手术 时，必须评估子宫肌瘤到浆膜的距离、子宫肌层的穿透程度、大小、子宫 肌瘤的数量，以充分规划最正确的手术方法。依据超声诊断评价，确定手术方式的“金标准”是在诊室通过经阴道宫腔镜 直接观察。宫腔镜下子宫肌瘤切除术是切除粘膜下肌瘤的理想微创技术， 现已证明能有效控制AUB病症，提高妊娠率。粘膜下肌瘤的子宫肌层穿透程度与浆膜的距离，可以在门诊诊室进行处 理，使其只需一次手术即可治疗，同时也可降低手术的费用及并发症。粘膜下肌瘤的分型决定最正确的剔除方法（1993 ）发表了子宫肌瘤肌
2、壁间的比例，与宫腔镜下子宫 肌瘤切除手术成功率相关。当发现肌瘤向肌壁间扩展超过50%时，完全切 除肌瘤的成功率会降低，从而导致二次手术增加，并发症的发生率也会变 高。因此，他们提出了一种后来被欧洲胃肠内窥镜检查术学会（ESGE ）采 用的分类，将粘膜下肌瘤分为三种，0型肌瘤在子宫肌层内无穿透，完全位于宫腔内；1型肌瘤向子宫肌层扩展 50% , 2型肌瘤向子宫肌层扩展 50%o图1.ESGE粘膜下肌瘤分类。因此，在进行宫腔镜下子宫肌瘤切除术前，建议在诊室进行宫腔镜检查， 重点评估穿透子宫壁的角度和子宫肌层内的局部，预测切除肌瘤的可行性 和术中可能出现并发症的风险。夹角越小，壁间肌瘤成分越少，宫腔
3、镜切 除的可行性越高。直到20年前，Wamsteker 2型肌瘤或穿透肌层 50%的肌瘤，都属于宫 腔镜下子宫肌瘤切除术的禁忌证，宫腔镜下子宫肌瘤切除术仅适用于占子 宫肌层 50%的粘膜下肌瘤，或。型或1型肌瘤。目前，大多数作者认为，宫腔镜是粘膜下肌瘤的微创首选治疗，这取决于 以下方面。(1)肌壁间肌瘤的穿透程度；(2)电切镜的电系统(单极或双极)；(3 )子宫肌瘤的大小、位置、数量；(4 )医生的经验。医生的经验不应该仅仅是使用传统切除器切除子宫肌瘤，而是应掌握不同 的附加技术，以此去改变子宫肌瘤的穿透程度，如cold Loop、Litta、OPPIuM术或非电器械预处理肌瘤术(OPENIn
4、M ) 0促进肌瘤取出的门诊诊室技术电外科的开展伴随着双极电切镜的创造、直径的减小，可以充分评估术前 超声,测量子宫肌瘤距离浆膜层的距离及子宫肌瘤穿透子宫肌层的程度， 特别是在术前采取使肌瘤突向宫腔的措施，在手术室采用Litta技术或在 诊室采用OPPIuM术或OPENInM术。在不影响浆膜的前提下，保护宫 腔和子宫壁的完整性，使切除粘膜下肌瘤的操作更易进行。利用手术室的电切镜将壁间肌瘤成分突向腔内，以便切除，推荐几种手 术方法，按时间顺序如下。(1 ) Litta在2003年提出了在手术室里实施tot。剔除术，使用26 Fr 电切镜，12。光学内窥镜和Collins单极直环，在肌瘤基底部周围
5、作椭圆形 切口，插入子宫壁的水平处且围绕肌瘤，直到接近界面(假包膜)，破坏 子宫肌瘤与子宫肌层的粘连，通过周围肌层施加的压力迫使肌瘤别离，进 入已经松解的裂隙，实现术中子宫肌瘤的壁间局部突出。Litta技术是基于 子宫壁的一个动态解剖结构，肌瘤的生长挤压并拉伸相邻的肌细胞，但不 会破坏它们，保存它们的收缩能力，允许肌瘤通过释放张力而被排出。图2.从左到右分别为0型、I型、II型。(2 ) Bettocchi S, Di Spiezio A在2009年提出，在手术室的电切镜下 进行最终术前的4周或更长时间，在门诊诊室实施OPPIuM技术。包括 切开子宫肌瘤的基底部，以促进肌瘤尽早突出。用双极电极
6、覆盖在肌瘤的 假包膜上做小切口，以便在接下来的月经周期中使肌瘤更易突入腔内。手 术失败的病例只发生在肌瘤 40 mm的情况下，2型肌瘤转化为1型或 0型肌瘤的手术成功率为93.2%。(3 )从2011年开始，我们就提出了在诊室使用剪刀和抓钳进行同样的技 术，在子宫肌瘤剔除术前使用非电器械预处理肌瘤(OPENInM ),在手 术室进行最终的术前预处理，改变肌瘤的分型，实现与诊室使用的 OPPIuM技术或手术室使用的Litta技术相同的作用，由于使用的是“非电 设备，同时减少了手术时间、液体超负荷、子宫穿孔等风险的并发症。(4 ) Haimovich等提出了另一种不同的Bettocchi方法，分2
7、个阶段行 子宫肌瘤切除术，目前两种方法均在门诊诊室进行，不在手术室，没有麻 醉及电切镜。同时由二极管激光进行第二步的最终切割。Haimovich建议 将肌瘤留在宫腔内自然排出，据2个月内的报道显示，100%的病例可从 宫腔内自然排出。子宫肌瘤剔除术前使用非电器械或OPENInM预处理肌瘤可在门诊诊室进行的手术特点：(1 )子宫的感觉神经支配主要位于子宫肌层，未到达子宫内膜和纤维组 织，因此，绝大多数的手术可以在诊室没有麻醉的情况下进行；(2)既平安又廉价，减少了肌瘤的穿透，增加了电切镜一次性完全切除 肌瘤的机会；(3 )完全用机械设备来完成。在门诊宫腔镜检查评估的同一天，进行盆腔超声检查评估子
8、宫肌瘤的大 小、肌瘤穿透肌层的角度，特别是肌瘤到浆膜层的距离，最后评估肌瘤穿 透子宫肌层的深度。通过Bettocchi 5经阴道内镜进行门诊宫腔镜检查，用精尖剪刀切开子宫 肌层，勾勒出子宫肌瘤的轮廓，直至进入肌瘤的子宫肌层边界，以便于肌 瘤突出和局部去核，改变初始分型。图3显示了 OPENInM手术的开始， 观察箭头突出显示的后壁穿透的夹角。这个手术是在门诊诊室里操作的， 故无需进行麻醉。图3. OPENInM操作的开始。我们使用Storz Endomat自动泵，压力为70 mmHg ,流量为400 ml/mino不使用米索前列醇进行预处理，因为它会导致患者术前疼痛、 生殖器出血过度和不可控的
9、宫颈扩张，阻碍宫腔的充分扩张。当患者在手术室等待手术时，局部包膜切开促使周围的子宫肌层自发收 缩，使壁间局部突向宫腔，因此，不能使用电切镜完全切除的子宫肌瘤， 可暂缓切除，在几周后进行一次切除，且风险更小。在另一个病例（图4）中，2型肌瘤最初基底部的红线如下图，在OPENInM手术后21天时,肌瘤突出4 mm ,经过一次月经后,术后45天时肌瘤突出8mmo同时，它按比例远离浆膜，使其更容易在手术室电切镜下进行最终切除，且风险更小。图4. OPENInM术后45天突出8 mmo总而言之，对于以往是禁忌证的宫腔镜下子宫肌瘤切除术病例，OPPIuM 术和OPENInM术均可减少肌瘤的壁间局部，使其远
10、离浆膜，缩短手术时 间，预防并发症。重点强调的是：(1 ) OPPIuM要求门诊诊室配备双极电极；(2 ) OPENInM建议在门诊诊室进行相同的局部摘除手术，但需使用“非 电器械设备；(3 )最终手术前可以在门诊诊室重复进行OPENInM术式。在手术室，我们开始使用阴道内镜技术进行宫腔镜检查，来验证肌瘤分型 的改变和肌瘤的新特征。假设还未突向宫腔，建议手术的第一步使用Litta 技术，使其完成肌瘤突出。所有宫腔镜下的子宫肌瘤切除术均是在腰麻或硬膜外麻醉下进行，因为在 干预的过程中，需要与患者保持密切的沟通，特别需要关注患者呼吸系统 的病症，如咳嗽或呼吸短促，因为这些病症可能代表着液体超负荷的开始。Di Spiezio A、Mazon I、Bettocchi S 在 2008 年和 2018 年全球宫腔镜 大会上的子宫肌瘤切除术共识推荐，对于单个 15 mm的0型子宫肌瘤 建议在门诊诊室进行，使用双极电极或Autocon 400 Storz电极;当肌瘤 15 mm时，建议使用电切镜；肌瘤 40 mm时，增加了液体超负荷和 肌瘤不能完全切除的风险，导致需要再次手术的风险也会随之增加，降低 了一次手术的成功率。