委托书模板范文.docx

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委托书受委托单位委托单位名.称委托部门地 址邮政编码联系人姓名联系 申 请 鉴 定 人患者姓名性别年龄岁病案号 身份证号码患者代理人姓名工作单位身份证号码 医疗机构名称地址 医疗机构代理 人姓名科室身份证号码工作单位 市（县）级鉴定结论委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等）1 .简要医疗经过2 .争议要点：患方认为:医方认为:3 .鉴定要求：（可续页）委托单位：（公章）经办人签字：年 月 日