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1、一、病例特点2170121、患者柯伏仙，女，46岁，因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。2、患者自诉既往月经规那么，7天/30天。近2个月月经周期不规那么，于2016年 10月15日有月经来潮，同平素月经，11月未来月经，12月01日开始出现阴道 出血，量少，色暗红，淋漓不尽持续至今。于1月2日开始出现阴道出血增多， 上厕所时见大量血块排出，每日需用卫生巾2-5个，于1月7日开始出现头昏乏 力，门诊拟“功能失调性子宫出血”收入住院。病程期间，患者无畏寒发热，无 恶心呕吐，精神饮食睡眠一般，大小便正常。3、既往体健，于2006年行双侧输卵管结扎术。宫颈leep术。4、体格检查：T： 36. 5,
2、 P： 98 次/分,R： 19 次/分,BP： 98/80mmHg,神清,贫血貌，口唇苍白，心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量多，见血块，宫颈直径3cm,尚光滑，宫体前位，约7*6*5cm大小，质中，无压痛，双侧附件未见异常。5、辅助检查：1月11日在宁波市北仓区小港医院行彩超检查：子宫内膜回声不均，左侧附件区囊性结构。血常规：红细胞数目2.52X10“/l、血红蛋白浓度58g/L红细胞压积18.7%、白细胞数目5.01X109/L、血小板数目407X lO/L。二、拟诊讨论：初步
3、诊断：1、功能失调性子宫出血2、重度失血性贫血。诊断依据：功能失调性子宫出血：1、病史：因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。2、专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量多，见血块，宫 颈直径3cm,尚光滑，宫体前位，约7*6*5cm大小，质中，无压痛，双侧附件未 见异常。3、辅助检查：1月11日在宁波市北仓区小港医院行彩超检查：子宫内膜回声不 均，左侧附件区囊性结构。重度失血性贫血：因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。血常规：红细胞数目 2. 52X 10“儿、血红蛋白浓度58g/L、红细胞压积18. 7%、白细胞数目5. 01 X 109/L 血小板数目40 7X 109/Lo鉴
4、别诊断：1、子宫肌瘤：支持点：可出现月经紊乱；不支持点：妇检可触及子宫增大，不 规那么根据B超可鉴别。2、盆腔炎：支持点：可出现阴道流血；不支持点：该患者无腹痛，故可鉴别。三、诊疗计划：1、完善相关检查，三大常规，输血前常规、肾功能、血凝五项；2、H级护理；3、输血纠正贫血；给予营养支持等对症支持治疗。2017-01-124、行宫内膜诊刮术。保存 删除 签名14:00患者因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。检验科于13： 05 报告危急值：血常规静脉：血红蛋白浓度57g/L、红细胞压积16.00虬 处理：输 血纠正贫血。Am2017-01-12保存 删除 签名吴南燕主治医师今日查房：患者因月经
5、异常2月余，头昏乏力5 天入院。体格检查：T： 36. 5, P： 98 次/分，R： 19 次/分，BP： 98/80mmHg, 神清，贫血貌，口唇苍白，心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚已产 式，阴道通畅，暗红色分泌物，量多，见血块，宫颈直径3cm,尚光滑，宫体前 位,约7*6*5cm大小，质中，无压痛，双侧附件未见异常。辅助检查：1月11 日在宁波市北仓区小港医院行彩超检查：子宫内膜回声不均，左侧附件区囊性结 构。血常规：红细胞数目2. 52X10l2/L,血红蛋白浓度58g/L、红细胞压积18. 7%. 白
6、细胞数目5.01X107L,血小板数目407X 109/Lo考虑诊断：1、功能失调性子 宫出血2、重度失血性贫血。诊断依据：功能失调性子宫出血：1、病史：因月 经异常2月余，头昏乏力5天入院。2、专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅, 暗红色分泌物，量多，见血块，宫颈直径3cm,尚光滑，宫体前位，约7*6*5cm 大小，质中，无压痛，双侧附件未见异常。3、辅助检查：1月11日在宁波市北 仓区小港医院行彩超检查：子宫内膜回声不均，左侧附件区囊性结构。重度失血 性贫血：因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。血常规：红细胞数目2.52X 1012/L血红蛋白浓度58g/L、红细胞压积18.7%、白细胞数
7、目5.01X109/L、血 小板数目407X 109/L。鉴别诊断：1、子宫肌瘤：支持点：可出现月经紊乱；不 支持点：妇检可触及子宫增大，不规那么根据B超可鉴别。2、盆腔炎：支持点： 可出现阴道流血；不支持点：该患者无腹痛，故可鉴别。患者目前重度贫血，继 续完善输血前常规、肾功能、血凝五项等检查；给予去白细胞悬浮红细胞输注纠 正贫血；给予营养支持等对症支持治疗。行宫内膜诊刮术。2017-01-12场卷/A曲保存 删除 签名14:41患者因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。贫血外貌。血常规： 红细胞数目2.44X10%、血红蛋白浓度57g/L、白细胞数目6. 38X109/L红细 胞压积16.0
8、0%、血小板数目414X109/L。入院诊断：1、功能失调性子宫出血2、 重度失血性贫血。患者输血前检查已完善，有输血指征，无输血禁忌症。予“A” 型RH阳性去白细胞悬浮红细胞2单位输注纠正贫血。已向患者及其家属告知输 血目的及输血前后可能发生的情况及并发症，患者及其家属表示理解接受，并签 字同意输血。A她2016-01-1220:30输血后记录患者于17:00开始输注“A”型RH阳性去白细胞悬浮红细胞2单位， 输血开始15分钟后，观察患者无胸闷、气促、呼吸困难等不适病症，于19:00 输血完毕，输血过程顺利，输血时及输血后均无不良反响。输血后患者感头昏乏 力稍好转。复查血常规。2017-01
9、-12X保存 删除 签名22:52嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，予宫颈钳钳 夹前唇固定，予小刮勺自宫颈内口至宫颈外口搔刮一周，未刮出组织，探针顺子 宫曲度进宫腔后，探及宫腔深约9cm,刮出宫内膜约15g,术毕宫壁平坦粗糙， 刮出组织送病理，术毕患者安返病房，术后予预防感染等对症支持治疗。2017-01-13X保存 删除 签名09:00黄秀英副主任医师今日查房：患者于昨日输血后头昏乏力好转，诊 刮后阴道出血减少，无明显腹痛腰酸，食欲睡眠一般，大小便正常。体格检查： T： 36. 8, P： 86 次/分,R： 19 次/分，BP： 102/76mmHg,神清，贫血貌，口唇 苍白，
10、心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。阴道出血少。目前诊断：1、功能失调性子宫 出血2、重度失血性贫血。诊断依据：功能失调性子宫出血：1、病史：因月经 异常2月余，头昏乏力5天入院。2、专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅， 暗红色分泌物，量多，见血块，宫颈直径3cm,尚光滑，宫体前位，约7*6*5cm 大小，质中，无压痛，双侧附件未见异常。3、辅助检查：1月11日在宁波市北 仓区小港医院行彩超检查：子宫内膜回声不均，左侧附件区囊性结构。重度失血 性贫血：因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。血常规：红细胞数目2.52X 1012/L.血红
11、蛋白浓度58g/L、红细胞压积18.7%、白细胞数目5.01X109/L、血 小板数目40 7X 109/Lo患者今日阴道出血较前减少，病情尚稳定，继续给予抗炎、 止血等对症支持治疗。等待病理结果决定下一步诊治。明晨复查血常规。2017-01-13X保存 删除 签名11:10患者因月经异常2月余，头昏乏力5天入院。检验科于11： 05报告危急 值：血常规静脉：血红蛋白浓度59g/L、红细胞压积16.60虬 处理：昨日已行输 血纠正贫血及诊刮术止血治疗。建议患者继续输血，患者拒绝。2017-01-14X保存 删除 签名09:40余怡红住院医师今日查房：患者今日无明显阴道出血，无腹痛腹 胀，食欲睡
12、眠一般，大小便正常。体格检查：T： 36. 2, P： 89次/分，R： 19 次/分，BP： 96/64n)mHg,神清，贫血貌，口唇略苍白，心肺检查未见异常，腹部 平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。 今日继续抗炎、营养支持等对症支持治疗。2017-01-16X保存 删除 签名09:00黄秀英副主任医师今日查房：患者无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.4C,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg,贫血貌，心肺听诊未闻及明显异常，下腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。患者病理结果未出，拒绝行大小便常规检查，要求出院。嘱:注意休息，高铁高蛋白饮食；禁性生活及盆浴1周；下个月月经第5天回院复诊；3天后回院查询病理结果；不适随诊。