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1、专科手术麻醉之骨科手术麻醉I n IMl对于麻醉医生而言，骨科手术的麻醉处理相对比较棘手。骨科 手术患者复杂多样，从患先天畸形的新生儿到脊柱侧弯的小 儿，从身体强壮意外骨折的成年人到长期卧床骨质疏松导致骨 折的高龄患者，每种患者都具有其特殊性，麻醉处理也相应具 有其复杂性。如高龄是骨科手术后患者预后较差的重要危险因 素；关节炎患者（骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱 炎）常需要在麻醉方案的制定中充分考虑其特殊性；脊柱畸形 的矫正手术（脊柱侧凸、驼背、脊柱后侧凸）患者可能出现术 中大量失血、围术期肺部并发症、神经功能受损等并发症。麻 醉医生需要掌握控制性降压、血液回收、区域阻滞、困难气 道、围
2、术期肺栓塞等严重并发症的处理等多种麻醉技术，还应 当着眼于患者全身而非仅手术区域本身，对麻醉医生的综合素 质要求较高。本章将讨论常见骨科手术的麻醉处理。一、术前评估与准备越来越多的老年人患有“老年性”骨关节炎，这意味着伴随多种并 发症的老年患者将越来越多地接受更多的骨科手术，骨质疏松患者 松质（结构）骨不成比例地减少，因而存在发生应力性骨折的风 险。尽管理论上所有的骨骼都存在这种风险，但是胸段与腰段脊 椎、股骨近端、肱骨近端和腕部发生骨折的风险最大，也常见胸段 与腰段脊柱压缩性骨折，需要手术治疗。但围术期死亡的主要危险 因素是高龄，最常见的并发症为心脏并发症。手术时间较长或术中采用控制性降压相
3、关。全麻状态下安置患者体 位尤其应该小心，可因过度活动引起术后神经麻痹性角膜炎、关节 脱位或过度牵拉肌肉损伤等并发症。而俯卧位极易造成各种损失， 还可通过各种机制导致失明。肢体摆放不当可引起不同程度的肢体 牵拉损伤或压迫性神经麻痹。俯卧位麻醉的特殊问题见表3-8-3 （引自米勒麻醉学第6版）。表383俯卧位麻醉的特殊问题呼吸道气管导管扭曲或移位长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸道梗阻血管上肢动静脉闭塞髅关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深静脉血栓形成腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外静脉压，易导致术中出血 神经臂丛牵拉或受压.挪角，鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫腓骨头受压造成股外侧皮神经受损头颈
4、部颈部过度屈曲或伸展过度眼部受压可引起视网膜受损眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤头垫可引起眶上神经的压迫性损伤经过度旋转致臂丛受损和椎动脉扭折腰椎.过度脊柱前凸可导致神经受损（四）止血带的问题四肢手术使用止血带能使术野保持清晰，极大地方便手术操作。但 止血带本身存在一些潜在问题，包括血流动力学改变、止血带疼 痛、代谢改变、动脉血栓栓塞，甚至肺栓塞。止血带充气8分钟内线粒体氧分压降至0,继而出现无氧代谢。半 小时到一小时后，细胞内迅速出现酸中毒，低氧和酸中毒导致肌红 蛋白、细胞内酶和钾离子释放，组织细胞水肿。长时间充气（超过 2小时）将会导致一过性肌肉功能障碍，并可引起永久性周围神经 损伤甚至横
5、纹肌溶解。随着时间的延长，肢体热量逐渐丧失并接近 室温。止血带松开后出现肢体再灌注，大量代谢产物被冲洗出来， 下肢止血带放气后90秒内，机体的核心温度降低0. 7C, 3060秒 内静脉血氧饱和度下降20%, ETC02、血清乳酸和钾离子水平通常 会增加。止血带充气时间过长（超过2小时）或充气压力过大，可损伤外周 神经。止血带充气30分钟，神经传导停止，临床上需要每90120 分钟放松一次止血带，以防止术后出现神经功能障碍，或可使止血 带压力低于250mmHg,同时体循环收缩压维持于90100mmHg,以保 持止血带压力与收缩压之间150rninHg左右的压差，足以维持驱血后 肢体所需。止血带
6、充气后血流动力学表现出中心静脉压和动脉压轻度增高，放 气后则出现中心静脉压和动脉压降低。但止血带充气后4560分 钟，全麻患者还会产生全身性的高血压，但该现象的机制尚不清 楚，可能肌肉或神经内细胞缺血达到一定临界值，通过加深麻醉降 压通常不能奏效，需要血管活性药降压。但止血带松解1015分钟 后再充气可纠正这种高血压。在椎管内麻醉下，下肢止血带充气1小时后远端肢体可出现边界模 糊的疼痛或烧灼感，并且止血带疼痛会随着使用时间的延长而逐渐 加重，静脉给予麻醉性镇痛药通常效果也不佳，但止血带松解10 15分钟后再充气可使疼痛缓解，并可纠正疼痛伴随的高血压，估计 与细胞内酸中毒的纠正有关。（五）术中失
7、血与血液保护骨科手术常常伴随大量失血，手术中综合运用几种血液保护措施可 减少异体血输注，包括术前采集自体血、控制性降压、术前使用红 细胞生成素或血液稀释等技术。当出血量预计超过1L时，可在手术 中使用血液回收技术。有关全髓关节置换术中和术后的大量研究表明，控制性降压和区域 麻醉能减少失血30%50%,平均动脉压降至50mmHg与降至 60mmHg相比，虽总失血量并无显著差异，但能更有效减少术中血液 丢失。老年患者（平均72岁）能耐受这种程度的低血压，而不出现 认知功能、心脏和肾脏并发症。除了减少术中出血，控制性低血压 麻醉通过减少股骨髓腔出血，可能促进水泥假体与骨的固定。控制 性低血压麻醉已常
8、用于青少年特发性脊柱侧凸矫正术中，以减少术 中失血，但是在老年患者必须慎用。年轻健康患者可很好地耐受 50-60mmHg的平均动脉压，而成年心血管疾病患者则需要较高的平 均动脉压。此外，脊柱畸形矫正术中脊髓血流量可能对低灌注压非 常敏感。通过有创监测、尿量0.51ml/ （kg - h）、定期血气分 析寻找代谢性酸中毒的证据等方法能评估末梢器官灌注是否足够。 另外，中心静脉血氧饱和度分析可作为评价患者氧利用的一项指 标。（六）区域麻醉与全身麻醉的选择区域麻醉技术很适用于许多骨科手术。区域麻醉是否优于全身麻醉 的争论已持续几十年而仍无定论。但是，区域麻醉可以减少某些手 术患者围术期重要并发症，如
9、深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞、失 血、呼吸系统并发症和死亡。另外，骨科手术后疼痛处理是一个重 要问题，而采用区域麻醉镇痛技术进行术后疼痛处理的镇痛效果更 佳。使用长效局麻药或留置导管行外周神经阻滞可达到完善的麻醉 和术后镇痛效果。区域麻醉可提供超前镇痛。另外，骨科手术后的 严重急性疼痛能发展成为慢性疼痛综合征，而积极的围术期镇痛可 减少其发生。如前所述，骨科手术患者常存在困难气道问题。骨科手术患者采用 区域醉技术的另一优点是可能会减少术中失血量。1966年以来，17 项有关THA手术患者的随机试验结果显示，与进行同样手术的全身 麻醉相比，区域麻醉可减少出血量。硬膜外麻醉可降低静脉压（手 术
10、切口部位测得），这是决定手术出血量的重要因素。三、骨科手术患者的围术期管理（一）下肢手术髓关节骨折多数行髓关节手术的患者都年老体衰，除外个别股骨和骨 盆骨折的患者是年轻患者，高龄患者尤其常见于髓关节骨折 者，大于60岁的老人发生率为1： 50o这种骨折后并发症发 生率和病死率显著增高。初次住院死亡率为10%, 1年病死 率为25%30%。该类患者围术期并发症发生率高与许多因 素有关，包括心脏情况、肺部情况、DVT和澹妄。术后常见 意识模糊和谐妄，据报道老年患者髓部骨折修复术后的发生 率为50%,其与病死率增加有关。在许多患者中，脱水和电 解质紊乱可诱发这种谐妄。一项研究显示，低钠血症的发生 率
11、为4%,其与院内病死率增加7倍有关。这些患者入院时常存在疼痛，处于严重应激状态，并可能 表现出心肌缺血的症状和体征。尽管必须进行术前准备，但 是延迟手术可能加重上述问题，并增加并发症的发生率。早 期手术（12小时内）可降低疼痛评分、缩短住院时间并减少 围术期并发症。然而，与延迟手术相比，早期手术并不能提 高患者的总体生存率。但是对病情稳定的髓部骨折患者而 言，治疗目标仍应是早期手术，结合早期恢复活动、康复锻 炼以及积极的医护处理。髓部骨折的患者常存在脱水和贫血，因为骨折部位能积存 大量渗出的血液。由于脱水患者血容量减少，其血细胞比容 数值往往正常。麻醉和手术前应将血管内血容量恢复至正 常。髓关
12、节骨折的失血量与骨折部位有关，转子下、转子间 骨折股骨颈基底骨折经股骨颈骨折、头下骨折，因为关 节囊发挥了类似止血带的作用，限制了出血。THA可以采用前路或侧路两种入路。麻醉医师必须注意这 种体位下由于通气/血流失调可能影响氧合作用，尤其是肥 胖和严重关节炎患者。另外，为防止下侧腋动脉和臂丛神经 的过度压迫，必须在上胸部的下方放置保护垫或卷。支配髓关节的神经有闭孔神经、臀上神经和臀下神经。THA的区域麻醉最好方法是腰麻或硬膜外麻醉。尽管大多数 研究提示，与全身麻醉相比，区域麻醉可降低术后并发症， 尤其是DVT、PE以及肺部并发症，但是仍存在一些争议。当 术后抗凝需要拔除硬膜外导管时，可采用腰椎
13、旁神经阻滞进 行术后镇痛。有关全髓关节置换术中和术后的大量研究表 明，控制性降压和区域麻醉能减少失血30%50%,除了减 少术中出血，控制性低血压麻醉通过减少股骨髓腔出血，可 能促进水泥假体与骨的固定。数项研究报道，与全身麻醉相比，髓部骨折患者采用区域 麻醉可改善预后。散部骨折手术患者因PE而死亡的风险最 高。一项股骨颈骨折修复手术患者的荟萃分析结果表明，全 身麻醉患者DVT的发病率较区域麻醉患者几乎高4倍。采用 0.5%等比重布比卡因的腰麻可为完成手术提供稳定的麻醉效 果和足够的阻滞时间。由于大部分患者术后需要积极的抗凝 治疗，因此通常不采用硬膜外麻醉和术后镇痛。术中使用静 脉镇静时必须保证
14、患者能维持足够的氧合。1. 骨盆骨折骨盆骨折通常是由躯干下部经受的严重创伤所引起，常伴 有胸部（21%）、头部（16%）及肝脏与脾脏（8%）的损 伤。骨盆骨折患者受伤3个月内的病死率接近14%。骨盆骨 折还能导致致命性腹膜后出血。低血压和腹围增加是实施急 诊探查手术的指针。膀胱和尿道损伤也常与骨盆骨折有关； 放置Foley尿管前通常应明确泌尿系统情况。由于患者发生 DVT和PE的风险高，因此术前许多患者需要放置临时性下腔 静脉滤网。多数报道提示，骨盆骨折固定手术最好在受伤的第一个星 期内进行，但是相关性损伤常常推迟该手术。医源性坐骨神 经损伤是最常见的手术并发症（约18%）,因此许多创伤外 科
15、医师提倡在术中进行神经肌肉监测。大多数情况下，这些患者需要行动脉和中心静脉导管监测，并留置大口径静脉导 管以便处理突发性术中出血。2. 膝关节手术随着人口的老龄化，膝关节置换术变得越来越常见。髓关 节和膝关节成形术后主要不良事件的发生率为6.4%；如前所 述，最重要的危险因素是高龄。TKA术后最常见并发症为心 脏事件、肺栓塞、肺炎和呼吸衰竭以及感染。支配膝关节的神经包括胫神经、腓总神经、闭孔神经后支 和股神经。尽管在TKA患者能安全地实施全身麻醉，但是一 项前瞻性病例对照研究发现全身麻醉和气管内插管是TKA术 后非手术相关并发症的一项主要危险因素。区域麻醉中的椎 管内麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）或
16、联合股神经与坐骨神经阻 滞也适用于该手术。但是膝关节外翻畸形患者采用坐骨神经 阻滞可能有特殊的问题，因为手术医师希望能尽早发现坐骨 神经和腓神经麻痹。TKA术后疼痛严重，而数项研究显示采用区域镇痛处理这 种疼痛可减少并发症，并改善预后。人们已应用单次注射法 行股神经阻滞联合静脉和硬膜外患者自控镇痛来处理手术后 疼痛，并能促进患者功能性恢复。当使用LMWH预防DVT 时，则术后不能继续使用患者自控硬膜外镇痛，可用股神经 置管持续阻滞的方法来代替。TKA术中在大腿部常规使用充气止血带，充气时间过长（大于120分钟），缺血和机械损伤的共同作用可造成神经 损伤。腓神经麻痹作为一种TKA公认的并发症（发
17、生率在 0.3%10%）,可能是由加压性缺血和手术牵拉联合作用所 致，当需要长时间充气加压时，止血带放气30分钟可能减轻 神经缺血。3. 足部与踝部手术坐骨神经和股神经联合阻滞的区域麻醉能满足膝关节以下 不需要使用大腿止血带的所有手术的需要。股神经支配小腿 内侧至内踝的区域：而膝关节以下的其他区域，包括足部， 则由腓总神经和胫神经支配，后两者都是坐骨神经的分支。 通常在胭窝水平进行坐骨神经阻滞，以确保阻滞胫神经与腓 总神经。坐骨神经可借助神经刺激针引起足内翻作为运动反 应或者通过超声定位来确定。当手术操作还涉及小腿内侧区 域时，在紧贴膝下方小腿内侧能阻滞股神经（隐神经）。研 究表明，通过单次术
18、前注射或连续导管输注行胭窝坐骨神经 阻滞也可减轻足部与踝部手术后的疼痛，并可减少麻醉性镇 痛药的需求量。足部完全麻醉通常需要阻滞5支终末神经： 支配足底感觉功能的胫后神经；支配内踝的隐神经； 支配第1、2趾之间区域的腓深神经；支配足背及第25趾的隐浅神经； 支配足外侧面和第5趾外侧的腓肠神经。在跑骨水平以0.75%的布比卡因行踝部阻滞，镇痛时间较长且效果较好。（二）上肢手术通过在不同位点阻滞臂丛神经，直到阻滞臂丛神经束支分 支的外周神经，能成功地实施从肩部到手的上肢手术（表3- 8-4,引自米勒麻醉学第7版）。目前有多种方法用于确 定臂丛阻滞的最佳位置，包括寻找异感、运动神经刺激、超 声引导定
19、位以及血管周围浸润。采用长效局部麻醉药或连续 导管输注技术实施上肢区域麻醉也能提供术后镇痛。表3-8-4臂丛神经走行分支与刺激神经的反应阻滞部位臂丛阻滞分支反应肌间沟根、干肩到手锁骨上干（中、下）上肢到手锁骨下外侧束前臂屈曲手内旋后束腕伸直内侧束 手指和拇指腋路正中神经前臂内旋 腕屈曲尺神经屈指 拇指对掌格神经腕伸直（一）心血管系统评估美国心脏学院/美国心脏协会（ACC/AHA）指南中推荐指出应根据 临床风险预测、心功能储备能力和手术类型对心脏风险增高的患者 进行术前心脏检查。ACC / AHA将骨科手术列到中危手术类别内，因 为大多数情况下这类手术为心脏中危患者。老年患者骨科手术后围 术期心
20、脏并发症的发生率和死亡率增加。风险增加的可能原因包 括：许多老年患者伴有多种内科并发症；老年患者器官功能储 备有限；一些骨科手术可能引发全身炎症反应综合征；一些骨 科手术可能引起显著的失血和体液转移；骨科手术后疼痛是一个 主要的问题。上述所有因素均能触发应激反应，导致心动过速、高 血压、需氧量增加和心肌缺血。由于骨科手术后患者心脏并发症的发病率显著增高，并且骨科疾病 的限制使这些患者功能状态难以得到评估，因此这些患者需要做术 前心脏检查。具体围术期心脏评估指南内容详见术前评估与准备章 节。（二）呼吸系统与气道评估年龄增长引起的呼吸系统改变可能使老年患者更易发生术后肺部并 发症。这些改变包括进行
21、性动脉血氧分压下降、闭合容量增加，以 及年龄每增加10岁第1秒用力呼气量下降约10%,这在老年关节 炎患者更为严重。长时间髓关节骨折的老年患者肺泡氧分压肌间沟阻滞相关的主要急性并发症和副作用有呼吸抑制、 血管内注射所致的惊厥和心搏骤停、气胸、硬膜外麻醉和蛛 网膜下腔麻醉、霍纳综合征、声音嘶哑以及吞咽困难。所有 行肌间沟阻滞的患者都伴有同侧膈神经阻滞，可导致半侧膈 肌的轻度麻痹。由于单侧膈肌轻度麻痹可使肺功能下降 25%,因此严重呼吸系统疾病患者在无机械通气的情况下可 能不能耐受肌间沟阻滞。有过对侧肺切除术病史或需行双侧 手术的患者都是肌间沟阻滞的禁忌症。超声引导下锁骨上臂 丛神经阻滞能提供有效
22、的肩部麻醉，而无同侧膈神经轻度麻 痹。对于肘部至手部的手术，常采用经锁骨下入路或腋路阻滞 臂丛。锁骨下臂丛神经阻滞可能是肘部手术的最佳方法。（三）脊柱手术脊柱手术较为复杂，麻醉处理包含多个要点，如患者术前 存在限制性通气功能障碍、颈部活动受限或不稳定，术中涉 及体位摆放问题、术中出入量大、术中神经功能监测及术后 镇痛等问题。术前呼吸系统和气道评估详见前述。伴有气道异常的患者 应注意气管插管时颈部的保护，并根据气道评估结果选用适 合的插管工具。谨慎放置患者的体位是脊柱手术中麻醉医师 和外科医师共同的重要职责。在麻醉诱导和气管插管后，患 者转为侧卧位，应注意保持颈部的中立位。俯卧位时将患者 头部转
23、向一侧，但不应超出正常头部的活动范围，或将面部 垫在软垫上，面部朝下。应注意避免角膜擦伤或压迫球状体 引起视网膜缺血，鼻、耳、前额、亥页部、女性胸部或男性生 殖器等部位的压迫性坏死。脊柱畸形矫正术通常伴随着大量失血。研究提示多种因素 可影响失血量，包括手术技术、手术时间、融合椎体数量、 麻醉药物、平均动脉压、血小板异常、稀释性凝血功能障碍 和原发性纤维蛋白溶解。已应用数项技术来减少失血和控制 异体输血，包括通过适当体位来降低腹内压、外科止血、控 制性低血压麻醉、自体血回输、术中等容血液稀释、应用促 进止血的药物、术前自体血液预存。术后神经功能缺损是复杂性脊柱重建术最令人担心的并发 症之一。术中
24、唤醒的方法可用于确定脊髓功能的完整性。术 中唤醒仅限于测试下肢大致的运动功能，且受麻醉药和患者 认知功能完整性的影响，但应预防俯卧位患者活动时气管导 管的意外脱出、深吸气时出现空气栓塞以及剧烈动作导致手 术器械移位等并发症。多模式术中监测已经成为复杂性脊柱 重建术的标准监测。这些监测包括体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SSEP)、运动诱发电位 (motor evoked potential, MEP)和肌电图监测。肌电图用 于监测椎弓根螺钉安置和神经减压时可能出现神经根损伤。 SSEP用于评估脊髓后部一感觉部分。MEP用于评估脊髓前部 运动部分的完
25、整性。建议在MEP监测期间使用一个软牙垫 以防止舌咬伤和牙齿损伤。许多生理因素可削弱SSEP和MEP检测信包括低血压、低 体温、低碳酸血症、低氧血症、贫血和麻醉药物。强效吸入 麻醉剂呈剂量依赖性地降低信号振幅，并延长潜伏期。如果 应用挥发性麻醉剂作为麻醉药，其浓度应保持在最低肺泡有 效浓度的一半左右并在整个手术过程中保持不变，氧化亚氨 可引起信号振幅降低，因此吸入麻醉对术中监测有一些影 响。全凭静脉麻醉可成功用于SSEP和MEP监测，阿片类麻 醉药物、咪达哩仑和氯胺酮对MEPs影响最小，丙泊酚可抑 制MEPs,然而氯胺酮可减轻丙泊酚的这种抑制作用，MEP监 测期间不能使用肌松剂。多节段脊柱应用
26、器械融合术后的患者会感到十分疼痛。早 期对此类患者多采用阿片类药物进行镇痛，但是由于阿片类 药物的副作用较多，现已推荐与其他药物联合使用的多模式 镇痛。对于腰椎融合术患者，可在切口以上平面置入硬膜外 导管，用于输注局麻药与阿片类药物的患者自控硬膜外镇 痛。对于涉及更多脊柱平面的手术，已经证实术中鞘内注射 吗啡能够提供可靠的术后镇痛效果。然而，NSAIDs对脊柱融 合可能有不良的影响。对阿片类药物耐受的患者，亚麻醉剂 量的氯胺酮可减轻后路脊柱融合术后患者的疼痛。(PA02)明显低于同龄的其他手术患者。这些患者的低氧可能反映 年龄所引起的上述呼吸系统变化，可能来源于卧床引起的肺不张、 积坠性肺炎，
27、充血性心衰导致的肺淤血、肺实变。脊柱手术中，胸椎侧凸可引起胸腔狭小，从而引起胸壁顺应性下降 和限制性肺疾病。Cobb角大于65通常可引起肺容量显著下降。尽 管运动耐量是反映脊柱弯曲程度对呼吸功能影响的一项重要指标， 但是术前还应进行正规的肺功能检测。肺活量低于正常值的40%, 预计术后需要通气支持。动脉血气分析的主要异常为低氧血症，它 是由于肺泡过度通气造成通气/血流比失调所致。慢性低氧血症可 引起肺血管阻力升高，严重可导致肺源性心脏病。需行超声心动图 检查以排除肺动脉高压和右心室肥大。肺动脉高压患者的心电图可 出现右室肥大和右房增大的表现。类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者还经常存在困难气道的风
28、险。在 手术前应注意是否存在颈椎稳定性异常或颈椎活动受限等问题。成 年类风湿性关节炎易造成寰枢关节不稳定，当类风湿病侵及C2齿突 外的滑膜囊时可累及韧带，导致寰枢关节半脱位。麻醉过程中需防 止颈椎屈曲并保持颈椎的稳定性。强直性脊柱炎好发于男性，主要 为骨连接处韧带骨化，进行性骨化常累及中轴骨的关节软骨和椎间 隙，后期发展至强直。由于此类患者常存在脊柱骨折和颈椎不稳定 的风险，术中合理摆放手术和插管时的体位保护尤为重要。采用表 面麻醉下纤支镜气管插管，并在清醒状态下安放患者体位可有效防 止并发症。表3-8-1所示为预计气管插管困难的骨科患者类型（引 自米勒麻醉学第6版）。表预计气管插管困难的骨科
29、患者类型诊断困难原因强直性脊柱炎颈椎融合青少年类风湿性关节炎颈椎强直 下领发育不全成人类风湿性关节炎多发畸形颈椎强直和不稳定脊柱融合术后先天性颈椎畸形骨甑发育不全颈椎强直和伸展受限侏儒症（软骨发育不全）活动受限颈椎骨折有四肢瘫痪的风险（三）神经系统评估除了心肺并发症以外，意识模糊或退妄是老年患者骨科手术后第三 大最常见的并发症，因此术前应注重神经系统检查与评估，包括患 者是否存在脑梗史、颈动脉粥样硬化斑块、椎动脉狭窄程度的判 断。檐妄可导致住院时间延长、功能恢复不良，可发展成痴呆并导 致死亡率升高。术后it妄的主要危险因素包括高龄、酗酒、术前痴 呆或认知功能损害、精神药物治疗以及伴有多种内科并
30、发症。围术 期可能诱发檐妄的因素包括低氧血症、低血压、高血容量、电解质 紊乱、感染、睡眠剥夺、疼痛以及使用苯二氮草类药物和抗胆碱能 药物。降低术后馋妄发生率的策略包括：早期判别危险因素以及易 感人群和患病患者、保护定向功能、早期活动、充分镇痛、保持正 常睡眠周期，以及避免使用精神治疗性药物。（四）骨科手术患者血栓栓塞风险评估血栓栓塞性并发症仍是决定骨科手术后患者并发症发生率与死亡率 的主要因素之一。全髓关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）以及髓部与骨盆骨折手术患者静脉血栓性栓塞的发生率最 高，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） o有症状的PE患者的 死亡风险比单纯DVT患者高1
31、8倍。急性DVT和PE存活者的短期并 发症包括住院时间延长、与DVT和PE治疗有关的出血性并发症、 DVT局部扩大及发生新的栓塞。远期并发症包括血栓后综合征、肺 动脉高压和复发性DVT。手术后发生PE的危险因素包括高龄、肥 胖、既往有PE和DVT病史、癌症及长期卧床患者。由于静脉血栓由纤维蛋白多聚体组成，因此DVT的预防和治疗应使 用抗凝药物。DVT和PE初始治疗推荐使用低分子量肝素（LMWH）, 其作用优于普通肝素（静脉或皮下给药）。应用LMWHs不需要监测 凝血功能。虽然术前开始DVT预防性治疗可能更有效，但是手术出 血的风险也增加。术后6小时开始使用LMWH对预防DVT有效，也不 增加出
32、血；术后24小时再延迟性使用LMWH则效果下降。尽管抗凝 的理想疗程尚不明确，但是对于常规骨科手术患者和非高危患者， LMWH的疗程应持续至少10小时。对于有DVT证据或较高危的患 者，则应将预防性疗程延长至2835天。华法林通常用于DVT的长 期治疗，治疗期间应将国际标准化比率（INR）维持在2. 5。在美 国，LMWH （依诺肝素）用法为每12小时给予30mg；而在欧洲为每 日给予40mgo美国胸科医师学会指南不推荐单独使用阿司匹林来预 防THA、TKA和骸骨骨折手术后的DVT。但是新近研究认为，使用阿 司匹林、充气加压和早期活动是THA和TKA术后预防DVT发生的有 效措施。围术期抗凝剂
33、的使用对区域麻醉的应用有重要的影响，特别是椎管 内麻醉时有导致硬膜外血肿的风险。美国区域麻醉学会已发表和更 新了关于使用抗凝剂与区域麻醉的会议共识性推荐意见。全量抗凝 剂的使用是区域麻醉的禁忌症。使用LMWH的情况下硬膜外血肿的风 险显著增加，因此制定了以下推荐建议：使用常规剂量LMWH后与 施行椎管内阻滞的间隔时间之间应为12小时；使用较大剂量 LMWH （依诺肝素lmg/kg,每12小时一次）的患者，应将区域麻醉 阻滞时间推迟至24小时后；拔除硬膜外导管应在最后一次使用 LMWH后至少812小时或在下次使用LMWH前12小时进行。阿司 匹林和NSAIDs似乎并不会增加椎管内麻醉后硬膜外血肿
34、的风险。美 国区域麻醉学会还推荐对于使用华法林的患者，在实施椎管内麻醉 前应检测凝血酶原时间和INR；如果INR大于1. 5,则不应拔除硬膜 外导管。二、骨科手术面临的特殊问题（一）脂肪栓塞综合征脂肪栓塞是骨骼创伤和股骨骨髓腔内器械操作后出现的并发症。脂 肪栓塞综合征（fat embolism syndrome, FES）是机体对体循环中 脂肪的生理性反应。脂肪栓塞和FES并非同义词。在几乎所有骨盆 或股骨骨折的患者中都能检测出脂肪栓塞，但是FES的发病率低于1%, 一旦发生则死亡率很高，高达10%20%。FES的临床表现包 括呼吸系统、神经系统、血液系统和皮肤方面的症状与体征，表现 为呼吸困
35、难、烦躁、淤斑三联征。其发病可呈渐发型，在1272小 时内逐渐出现；也可呈暴发型，导致急性呼吸窘迫和心搏骤停。 Gurd和Wilson在1974年提出了用于诊断FES的主要和次要标准， 诊断FES至少需要符合任何一条主要标准和四条次要标准，同时有 脂肪巨球蛋白血症的证据（表3-8-2,引自米勒麻醉学第7 版）。淤点性皮疹是FES的特征性体征，皮疹通常出现在结膜、口 腔黏膜以及颈部与腋窝的皮肤褶皱处。全麻时FES的临床征象包括 呼气末二氧化碳（ETCO2）降低、动脉血氧饱和度下降、肺动脉压增 高等，心电图可能出现缺血性ST段改变及右心负荷过重。表3-8-2 Gurd的脂肪栓塞综合征的诊断标准主要
36、标准（至少一项）次要标准（至少四项）实验检查特点呼吸功能不全发热脂肪巨球蛋白血症（必需的大脑受累心动过速标准）淤点性皮疹视网膜改变贫血黄疸血小板减少症肾功能改变血沉高FES的病理生理机制尚不明了，但是可能与下述两个过程有关：脂 肪与“骨髓残片”的栓塞，两者能机械性堵塞远端器官的毛细血 管；诱发全身性炎症反应。大多数情况下，THA期间的栓塞性事件 在临床上并无危险，但是一些患者仍可进展到FES。这种炎症反应 包括炎症细胞的浸润、细胞因子的释放，在肺部造成肺内皮细胞损 害并诱发急性呼吸窘迫综合征。FES的治疗以支持治疗为主，包括早期复苏并使病情稳定，以最大 程度地降低低氧血症（提高吸氧浓度和持续正
37、压通气等）、治疗低 血压和降低远端器官灌注，减少所带来的应激反应。濒临发展为 FES的危险患者应监测脉搏氧饱和度，在患者发展为呼吸衰竭前应 进行气管插管和机械通气。尽管10 %的FES患者可能需要机械通 气，但是其中大多数患者的症状在37天内逐渐缓解。人们对皮质 类固醇激素用于治疗FES进行了广泛的研究，许多研究认为有益， 但是也有一些相悖的结果。（二）骨水泥反应置入水泥型股骨假体时，骨水泥填充所引发的血压急剧下降可直接 导致心搏骤停甚至猝死，而该并发症不发生于无需骨水泥填充的假 体植入，因此该血压波动与骨水泥有直接相关性。骨水泥固定股骨 假体可并发“骨水泥植入综合征”，表现为术中出现低血压、
38、低氧 血症、心搏骤停以及术后FES。其机制可能是：股骨髓腔内加压 时骨髓碎片进入循环造成栓塞；循环中甲基丙烯酸甲酯单体的毒 性作用；股骨髓腔钻孔扩大时细胞因子释放促使微栓子形成及肺 血管收缩。犬静脉注射骨水泥单体可引起体循环低血压，但是无心 肌抑制作用。最可能的解释是骨髓内碎片栓塞作用，因为应用经食 管超声在右心能发现这种碎片，且有报道在置入股骨假体后心脏超 声发现巨大栓子，因此认为血压骤降是由栓塞而非甲基丙烯酸甲酯 单体的毒性作用所致。股骨扩髓腔、置入含骨水泥的材料以及髓关 节复位时超声下均可见栓子，大栓子在右室流出道处形成阻塞，可 引起右心衰竭和低血压心搏骤停，小栓子通过右心到达肺静脉，形
39、 成肺栓塞，造成肺动脉压增高。这种并发症的危险因素包括施行翻修手术、植入长干股骨假体、病 理性骨折后行THA、原有肺动脉高压以及骨水泥用量大。这些患者 应行动脉和中心静脉置管监测。低血压事件应该使用肾上腺素（4 50 ng）来治疗。低氧血症可自股骨水泥假体置入即刻一直持续至术 后第5天，主要的处理为吸氧、脉搏氧饱和度监测、适当镇痛、维 持适量的液体负荷及利尿。通过高压脉搏动性冲洗股骨髓腔、假体 植入前股骨钻侧孔减压能减轻一些血流动力学影响。（三）手术体位骨科手术中患者的体位复杂多样，术中体位摆放不当会造成术中或 术后出现各种问题。当手术部位高于心脏位置时可能发生空气栓 塞，如坐位行颈椎或肩部手术、侧卧位行全髓关节置换术或俯卧位 行腰椎手术等。虽然空气栓塞并不多见，但上述手术过程中如果出 现顽固性循环障碍则应警惕空气栓塞的风险。麻醉过程中可能发生关节牵拉和体位摆放不当，以致术后肩背部和 四肢出现一系列非特异性的不适。对于患有风湿性关节炎、骨质疏 松、成骨不全或肌挛缩症的患者，在摆放体位时尤其应谨慎，以防 骨和韧带受损。类风湿患者术中体位十分重要，要竭力防止颈部过 度屈曲，骨突出部位易于受压，可造成组织缺血甚至坏死，但也与