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1、一例头弛曲松过敏引起的急性肺水肿张春林【中图分类号】R541. 6+3【文献标识码】A【文章编号】2107-2306 (2022) 0701过敏反应是免疫球蛋白E (IgE)介导的I型变态反应。主要病理改 变是全身血管扩张、通透性增强，平滑肌痉挛，导致喉头水肿、支气 管痉挛、肺水肿。最常见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困 难、四肢厥冷。在临床中一旦发生，需积极处置。头抱曲松钠是一种 内酰胺类抗生素，属于第三代头泡菌素，对肠杆菌科细菌具有强 大活性，对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌有较强抗菌作 用，对溶血性链球菌和肺炎球菌亦有良好作用。由于上述药理特性被 广泛用于临床之中。据笔者观
2、察，该药物尤其被一些诊所及基层社区 医生所喜爱。但该药物出现的严重过敏反应却鲜有报道。近来我科收 治了一例头泡曲松钠严重过敏反应并急性肺水肿的患者。通过积极治 疗后好转出院，现就病例与相关思考进行讨论，从而加深对此类药物 以及重症过敏反应的认识。1. 病历资料患者，女性，47岁，当地诊所因治疗其泌尿道感染给予头抱曲松钠 静滴抗感染，在输注头匏曲松钠过程中出现皮肤瘙痒，继而胸闷、胸 痛，以胸骨后为主，持续性，伴口唇紫缈，有恶心、呕吐，同时咳嗽、 咯血性痰(含少许血块)数口，稍有黑朦，短暂不能言语、四肢乏力 不能活动，诊所医生给予肾上腺素Img及地塞米松注射液20mg静注 后患者胸闷减轻，肢体可以
3、活勤，但仍感胸闷，后转我院就诊，入我 院急诊时查体：指脉氧饱和度84%,体温35.2C,心率80次/min, 呼吸16次/min,血压88/50mmHgo精神差，四肢湿冷，神志清楚， 瞳孔等大等圆，口唇无发为，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音，心 电图提示v2v3v4导联ST段压低，胸部CT提示两肺散在斑片状磨玻 璃影,呈蝶翼状，血常规提示白细胞27. 1X1O*9/L,急诊综合生化: 肌if 71umol/L,血钾 2. 8mmol/L,血浆 D 二聚体 3. 85ug/ml,心梗三 项均阴性，急诊给予面罩吸氧(5L/min),甲强龙40mg抗过敏、补钾、 吠塞米利尿等处理后患者胸闷咳嗽减轻，
4、但仍有痰中带血少许，收住 入院，入院后测血气分析Pa02207mmhg, PC0240mmhg,乳酸2. Ommol/L, 其中氧分压由于给予高浓度吸氧而增高，继续给予甲强龙40mg静滴 ql2h,吠塞米20mg静注qd,多索茶碱0.2静滴ql2h,入院第二日 NT-proBNP2900pg/ml, 3天后复查胸部CT提示可以看到两肺绝大部 分渗出影均有吸收，停用静脉激素，雾化吸入布地奈德等药物对症处 理，患者痰中带血量逐渐减少消失，巩固治疗数日后办理出院。第二 日复查心电图提示v2v3v4导联ST段恢复至等电位线，但I、avl导 联T波倒置，出院前复查心电图I、avl导联T波变直立，胸导联S
5、T-T 也无异常改变，NT-proBNP106pg/mlo入院第三天检查心脏彩超提示 静息状态下超声心动图未见明显异常，其中EF值达到0. 72O2. 讨论临床上通常将 APE 分为心源性肺水肿 (cardiogenicpulmonaryedema , cPE )和非 心源性 肺水肿 (noncardiogenicpulmonaryedema, NcPE)两大类,弓I,二者临床 表现相似，但发病机制却并不相同，对其深刻认识十分重要。该患者 无心脏基础疾病，补液量不到250ml,是属于严重过敏导致的急性非 心源性肺水肿，抢救的关键是去除过敏原，抗过敏、抗休克、纠正低 氧血症是关键。临床上常把急性
6、肺水肿分为5期：I期：细胞水肿临 床表现轻微，常有烦躁、失眠、心慌、血压升高等。II期：间质性肺 水肿有胸闷、阵发性呼吸困难、呼吸浅快、时而端坐呼吸、面色苍白、 脉速。肺部无湿啰音，此时血气分析示PaO2：与PC02：可轻度降低。 III期：肺泡性肺水肿由于液体进入肺泡使通气功能与换气功能发生障 碍。病人表现为重度呼吸困难、紫为、湿冷、大汗、咯大量粉红色泡 沫样痰。肺部可闻及广泛的湿性啰音，湿啰音随体位改变，坐位与站 位以中下肺部明显，仰卧位时背部明显。血气分析示PaO2：显著下 降，PC02：也大都降低。IV期：休克由于肺水肿继续发展、液体的继 续外渗，更加重了低氧血症与血容量的减少，同时使
7、心脏收缩无力, 引起呼吸循环的障碍，产生心源性休克。V期：终末期未能及时抢救 休克，或其他治疗不当，最后导致呼吸循环衰竭而死亡。本文中该患 者处于III期向IV期的演变过程中，在积极的医疗手段干预下，未进一 步进展为V期。下表是患者住院期间部分重要指标的变化情况。抢救过敏性休克的治疗原则：肾上腺素是首选药物，但不能应用心 肺复苏的剂量（如lmg, iv）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而变态反应有灌注心律。一般推荐肌内注射0. 3-0. 5mg,肌注部位为大腿中部外侧。明确一线用药和二线治疗，吸氧、输液和 肾上腺素是一线治疗；而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。 力争现场抢救。因为
8、过敏性休克是闪电般的过程，发病急且凶险，但 治疗后缓解也很快，故一些做过大样本综述的药理专家均强调应立即 现场抢救，不宜转诊转院。本文中的案例因为合并了急性肺水肿，变 得更为复杂且严重，在急救处理之后的后期治疗也尤为重要。参考文献：1.赵波，急性肺水肿的研究现状，心血管病学进展2022年第28卷第3期；2.李凤芝，札喷酸葡胺引起过敏性休克及急性肺水肿1例分析，山西医科大学学报2022年3月，第43卷第3期；3. 楼滨城，过敏性休克的急救，医药导报2022年1月第30卷第1期；4. JUDITHETINTINALLI. EmergencyMedicine acomprehensivestudyguideM. 6thed. NewYork : McGraw-Hi 1ICompanii00Ine , 2022 : 242245.