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1、2022年宫颈环扎术（第二局部）7.其他被认为早产风险增加的妇女是否可以推荐宫颈环扎术？7.1. 多胎妊娠建议证据质量强度建议的理由不建议在多胎妊娠的妇女中行病史指征的环 扎术或超声指示的环扎术1+B来自荟萃分析的数据说明，在没有额外危险 因素的多胎妊娠中，宫颈环扎术没有好处五项试验的荟萃分析评估了多胎妊娠中环扎的使用；122名妇女有双胞胎怀孕，6名妇女有三胞胎怀孕。纳入的研究评估了病史指示的环扎术、超声指示的环扎术和体检指示的环扎术。环扎和不环扎的围产期死亡率没有统计学差 证异（19.2% 对 9.5% ; RR 1.74,95% CI 0.92-3.28 ,五据1项试验n = 262 ）,
2、显著的新生儿发病率（15.8%对1级+3.6% ;平均 RR 0.96,95% CI 0.13-7.10,三项试验 n +=116）或复合围产期死亡和新生儿发病率（40.4%对20.3%;平均 RR 1.54,95% CI 0.58-4.11,三项试验 n=116）o次要结局未发现显著差异，例如小于34周的早产、出生体重低于2500克、呼吸窘迫综合征、剖宫产建议证据质量强度建议的理由紧急缝合的决定应因人而异，并充分考虑父 母的意见。需要在有效延长妊娠与其降低新 生儿发病率和死亡率之间保持平衡，防止新 生儿长期严重发病，否那么可能死亡。决定应 该是在高级产科医生的帮助下进行2+D考虑到风险和益处
3、，个性化的处理是至关重要的。在合适的情况下（C1 = 18-50天），与单独 的期待管理/卧床休息相比，紧急宫颈环才L* 可能会使分娩延迟约34天。它还可能2-B包括队列研究（前瞻性和回顾性）和随机对照试蛉 的系统回顾。（续）建议证据质量强度建议的理由与妊娠34周前出生机会瀛少两倍有关。然 而,只有有限的数据支持新生儿死亡率或发病 率的相关改善宫颈的过度扩张（超过4厘米）或胎膜脱垂 超出外口似乎与宫颈环扎失败的高风险有关3D数据来源于非对照的研究Eshanipor等人如进行了系统的评估，以评估体格检查表 明在妊娠中期出现宫颈扩张和胎膜暴露时的有效性。队列 研究和随机对照试验均包括对妊娠14周至
4、27周期间宫颈 扩张接受期待治疗的女性进行比拟。虽然只有1项是随机 对照试验，但仍纳入了 10项研究，2项是前瞻性队列研究， 证 7项是回顾性队列研究；64% （ 485 ）行环扎术，36% （ 2 据272 ）行期待治疗。包膜与新生儿存活率增加相关（71%级+ 比 43% ; RR 1.65,95% CI 1.19-2.28）和妊娠延长时间（平均差异 33.98 天，95% CI 17.88-50.08）。除 24 周前的早产外，所有早产的出生率都有所降低。然而，关于环扎时宫颈扩张确实切程度的细节尚未给出。随机对照试验是必要的，以确定最有可能从紧急环扎中获益的妇女。没有明确证据说明环扎的妊娠
5、期会影响妊娠延长的程度；然而，应考虑到这样一个事实，即在妊娠20周之前出现的病例中，紧急环扎 极有可能导致妊娠28周之前的早产。此外，由于医源性胎膜破裂和 随后的早产的潜在风险，在妊娠24周后进行紧急环扎几乎是不合理 的。上述研究没有提供关于妊娠延长与宫颈扩张有关的分析。然而，其他几项未设对照组的研究说明，存在超过外口的证胎膜脱垂和/或大于4cm的宫颈扩张是环扎失败的重要预据2测因素。鉴于这些研究中缺乏对照组，目前尚不清楚这一级_观察结果是否与治疗失败有关，这组女性天生更有可能分娩的有关42-44。9.2. 宫颈环扎术的禁忌症是什么？建议证据展量强度建议的理由宫颈环扎术禁忌症包括：。早产临产。
6、有临产证据的绒毛膜炎。持续阴道出血o PPROM。胎儿窘迫的证据。致死性胎儿缺陷。胎儿死亡4GPP重要的是要把手术提供给最有可能受益的女性在宫颈环扎术前应该给妇女提供哪些信息？建议证据质里强度建议的理由在病史或超声指征性环扎术前，应向妇女 们提供关于潜在并发症的口头和书面信息在进行任何类型的环扎术手术前，应告知 妇女以下情况:。宫颈环扎术中膀胱损伤、宫颈损伤、羊膜囊 破裂、出血的风险较小。2-D数据仅限于病例系列和病例报告。如果缝合后有自然分娩，宫颈环扎术可能与 宫颈撕裂/损伤的风险相关。2-D数据仅限于病例报告和病例系列报告。高位阴道环扎术，需上推膀胱，通常需要麻 醉才能切开，因此有额外麻醉
7、的风险。4GPP对于接受非“塞急”环扎手术的妇女：。阴道宫颈环扎术与PPR0M、绒毛膜羊膜炎、 引产或剖宫产的风险增加无关。1+B没有证据说明与现有的研究中存在相关性。宫颈环扎术的缝线与早产或妊娠中期流产的 风险增加无关。1+B一项IPD荟萃分析显示，早产或中期妊娠流产没 有熠加。如果缝合后有自然分娩，宫颈环扎术可能与 宫颈撕裂/损伤的风险相关。1+B1PD的一项套萃分析显示，发熟的风险翻了一 倍，但绒毛膜羊膜炎没有明显增加尽管妇女经常被告知与环扎相关的一些潜在并发症，包括 PPROM、妊娠中期流产、早产、感染、出血和膀胱或宫颈 损伤，但很少有发表的证据支持这一点。没有一项关于宫 颈环扎术的随
8、机研究被设计或充分的动力来评估孕产妇发证 病率的风险，迄今为止，也没有一项病史指征或超声指征 据2 性环扎术的研究报道了 PPROM、早产或妊娠中期损失的级- 增加 8,13,45。 术中并发症包括膀胱损伤、颈部外伤、羊膜囊 破裂和出血，但很少见(小于1% ) 8JL13。屡管的形成已 被报道为一种晚期罕见的并发症46。IPD荟萃分析了 7项环扎术的随机研究(结合病史提示和 超声指示的研究数据)发现，宫颈环扎术与产妇发热风险 证 增加有关(OR 2.35 ; 95% CI 1.37-4.05 )，但没有证据 据1 说明增加了绒毛膜羊膜炎(OR 0.73 ; 95% CI 0.36-1.4 级+
9、 6 )、PPROM ( OR 0.92 ; 95% CI 0.62-1.35 )、引产或剖宫产（OR无宫颈环扎术的自发分娩0.81 ; 95% CI0.65-1.02）的风险 47。在一项对7.5年期间251例宫颈环扎术（包括49例挽救性缝合和202例病史指征缝合）的回顾性研究中，11%的证Shirodkar和14%的McDonald手术报告了出生时需要据2缝合的宫颈撕裂伤，这是高于同期发生的55688例其他新级_生儿的报告（2% ） 48。尽管这具有统计学意义（P 0.025 ）,但该结果极易受到报告偏倚的影响。一些病例系列报告了与紧急环扎相关的羊膜囊破裂和感染证的高风险；然而，由于缺乏对
10、照组，很难将与手术相关的 据2风险与潜在疾病固有的风险区分开来4，级-在环扎之前，应给予妇女适当的口头和书面信息；患者信息可以在RCOG网站上找到50。10 .术前管理在宫颈环扎术前应进行哪些检杳?建议证据展量强度建议的理由妇女在行病史指征性的环扎术前，应该在妊 娠早期行超声波检查和非整倍体筛查，以确 保生存能力，单胎妊娠，还有无致命性/重大 胎儿异常4GPP这被认为是良好的做法在超声波指示或紧急环扎术前，最好是确保 已进行了排除胎儿异常的扫描4GPP这被认为是良好的做法（续）建议证据质量强度建议的理由在紧急环扎术之前，母体白细胞计数和c反响 蛋白检测绒毛膜羊膜炎可用十辅助检查。进 行这些检查
11、的决定应基于整体临床情况，但 在没有绒毛膜羊膜炎临床病症的情况下，无 需延迟紧急环扎的决定2D证明这一点的证据有限，但确保母亲没有发生感染 的迹象是一种良好的做法一些研究已经将母亲C反响蛋白水平升高与早产或PPROM病例中绒毛膜羊膜炎的组织学证据联系起来，但其几项研究已将母体C反响蛋白水平升高组织学证据与早产病例中的绒毛膜羊膜炎和PPROM相联系，但敏感性和特异性 证被认为较差，应结合临床特征使用51.52。在对17例紧急据2 环扎的非对照的回顾性研究中，作者报告说，与高于这些 级. 临界值的女性相比，有证据说明反响蛋白值低于4.0 mg/dl和母体白细胞计数低于14000/pl是2级与妊娠期
12、延长相关。宫颈扩张程度混淆了对这些结果的解释，因此那些具有数值较高的女性也有更严重的宫颈扩张。10.1. 挽救性或超声指征性宫颈环扎术前应进行羊膜穿刺术检测感染吗？建议证据质量强度建议的理由没有足够的证据推荐在抢救或超声指手的环扎 术前进行常规羊膜穿刺术，因为没有明确的数 据说明结果有所改善4GPP没有证据支持常规紧急宫颈环扎术前行羊膜穿刺术在特定的情况下，有怀疑羊膜腔内感染， 羊膜穿刺术可进行，来帮助次定是否行挽 救性宫颈环扎术，因为感染的存在与不良预后 相关3D没有随机对照试脸调查过在紧急宫颈环扎术前行羊 膜腔穿刺术，但可根据个人的基础考虑。紧急环扎前的羊膜穿刺术似乎不会增加妊娠 28周前
13、早产的风险，但该程序可能存在一些 风险2+D这是基于有限数量的妇女几项研究报告了在宫颈扩张的女性中，无论是否接受紧急 环扎术，妊娠结局不佳与羊膜腔内感染/炎症（通过羊膜穿 刺术诊断）之间存在关联53,54。然而，这些研究都没有随 机的，因此容易受到选择偏倚的影响,大多数妇女接受羊证 膜穿刺术是由个别医生决定的。羊膜腔内感染率从13% 据3 到51%不等，具体取决于用于定义阳性”结果的标准和级 所选人群55-57。此外，羊膜穿刺术的低特异性可能使得那 些可能从中受益的妇女不能做宫颈环扎术。超声显示环扎 术中羊膜内感染的发生率约为2%。Airoldi等55确定了 122名年龄在15岁之间的女性+。
14、和2 5+6妊娠数周，子宫颈扩张（l-4cm ）o其中24例（20%）证 进行了羊膜穿刺术。通过多因素回归分析，作者得出结论，据2 羊膜穿刺术并不是导致妊娠28周前早产的独立因素（P=0.级+ 90）o是否建议在紧急宫颈环扎前用羊水减量术？建议证据质量强度建议的理由目前还缺乏数据来反驳或支持在紧急宫颈环扎 术之前使用羊水减量术，因此不应该这样做3D数据当前缺乏一些小型研究已经报道了在宫颈环扎前使用羊水减量术证据成功延长妊娠，但由于缺乏有效的对照组，因此不可能得3级出任何循证结论，关于其对结果的贡献58-60。”10.22在提示与进行紧急性或超声指征性宫颈环扎术之间，是否应没有研究支持立即或延迟
15、行紧急或超声指征的宫颈环扎术没有研究支持立即或延迟行紧急或超声指征的宫颈环扎术观察一个潜伏期？建议证据质量强度建议的理由每个案例都应单独进行管理GPP4不同研究的提示和行宫颈环扎术之间的间隔不同。任何延迟都必须 平衡关于宫颈缝合术不可防止和增加上行感染的风险。1023.在宫颈环扎术前是否应进行常规的生殖道感染筛查？建议证据质量强度建议的理由在宫颈环扎术刖不应进行常规的生殖道筛查4GPP目前还缺乏支持这种做法的数据在生殖器拭子培养呈阳性的情况下，应在与微 生物学小组讨论后，根据个人的情况来决定抗 菌药物治疗4GPP这应根据个人的基础来考虑没有前瞻性研究评估了在宫颈环扎术前的微生物筛查的好证处。然
16、而，一项对65例连续病例进行的小型回顾性研究据3发现，不同的定植菌和抗生素敏感性，没有抗生素可以经级验性治疗所有病原体61。率和产妇副作用。还评估了亚组：与未进行环扎（平均R R 1.39,95% CI 1.06-1.83 ）、极低出生体重（低于 1500 克）（平均 RR 3.31,95% CI 1.58-6.91）和呼吸窘 迫综合征（平均 RR 5.07,95% CI 1.75-14.7 ） 0 然而， 这些亚组中的数字很小，因此应谨慎解释结果23。Jarde等24在一项荟萃分析中，还评估了用孕酮、子宫托证或环扎术治疗的双胎妊娠的疗效。与对照组相比，没有任据1何措施能显著降低妊娠期小于34
17、周或37周的早产的风级+ 险，或新生儿死亡的风险。来自双胞胎的多中心回顾性队列研究的数据，其中子宫颈 小于25毫米的女性,在妊娠16至24周之间,进行超声 指示环扎术（n = 57 ）,和没有进行环扎术（n = 83）发现出 生时的胎龄或自发性少于28周的早产没有差异（12对20 OR 0.3 95% CI 0.68-1.37 ） o在女性亚组中宫颈长 证 度小于15毫米的女性（环扎术n = 32和对照组n = 39 ）据2从诊断到出生时间间隔显著延长（12.5 4.5比8.8 级+4.6 weeks, P 0.001）;小于34周的自发性早产显著 + 减少，新生儿重症监护病房的入院率也显著降
18、低。（16比31 调整 OR 0.51; 95% CI 0.31-0.83）然而，对于小 于32周、少于28周和少于24周的早产没有差异,对围 产期死亡率没有影响（11.3%对16.6% P = 0.46 ）o本研究中的数字很小，因此需要进一步的RCT来评估基于不同宫颈长度的超声指示环扎术的效果25。STOPPIT-2是一项Arabin子宫托的随机试验，以预防短宫颈双胎妊娠的早产。数据收集现在已经完成，目前正在分析结果26。7.2.宫颈手术、创伤和子宫异常建议证据质量强度建议的理由病史或超声指示环扎术的作用，其他高危人 群的作用尚不确定。没有其他风险因素的女 性，例如有苗勒氏管畸形的女性、既往
19、的宫 颈手术史(锥形活检、LLETZ或激光消融或 透热疗法等破坏性手术)或屡次扩张宫颈及 清宫术1+B工PD的荟萃分析显示，35周前的早产没有差异宫颈局部切除治疗已被证明与早产风险增加有关。一项27项回顾性队列研究的荟萃分析显示，当冷刀锥切与未治疗(14% 对 5% ; RR 2.59,95% CI 1.8 - 3.72 )和 LLETZ 与未治疗(11% 对 7% ; RR 1.7,95% CI 1.24 -证2.35 )相比，早产小于37周妊娠的风险增加。宫颈上皮内据1瘤变患者相比于普通人群(5.9%对5.6% ; RR 1.24,9级+5% CI 1.14 - 1.35 )有更高的早产背
20、景风险，但随着切除深度的增加(W10-12mm : 7.1%对3.4% ),接受过多 次治疗(13.2% 对 4.1% ; RR 3.78,95% CI 2.65 - 5.39 )的妇女早产风险更高；(10-12mm: 9.8% 对 3.4%; RR 1.93,95% CI 1.62-2.31; 15-17 mm: 10.1% 对 3.4%; RR 2.77,95% CI 1.95-3.93; 20mm:10.2% 对 3.4%; RR 4.91,95% CI 2.06- 11.6 8)28。Kindinger29等人旨在开发一种筛查模型，将女性在宫颈上 皮内瘤变切除治疗后区分为早产高风险和低
21、风险。分析了 725名妇女治疗后在早产监测门诊的10年期间的宫颈纵 向长度数据。其中,13.5%的女性接受了超声指示环扎术， 9.7%的女性在妊娠37周前分娩;但是其中24.5%仅接受 证 了宫颈环扎术。进行了妊娠中期纵向宫颈长度缩短间隔的据2 准确参数,测量之间宫颈长度缩短小于10%的是不需要进 级+ 一步监测的早产低风险妇女。然而，该研究是回顾性的， 缺乏直接比拟的人群。需要进行前瞻性研究来进一步研究 这一点。来自英国早产儿临床网络的专家一致建议有重要宫颈切除 手术史的女性。如果LLETZ切除大于10mm ,或超过一次 证 LLETZ手术，或锥体活检应提交早产预防专家，并至少在 据4 18
22、-22周内进行单次经阴道宫颈检查。子宫变异的妇级 女应在妊娠12周前咨询早产儿预防专家，并在妊娠16至24周期间每2-4周进行一次经阴道筛查22。现有已发表的研究要么没有得到充分控制，要么没有足够 的数量，能够就这些妇女环扎的疗效提出循证建议。超声指征环扎术的IPD荟萃分析14（对有锥形活检史n = 64或屡次扩张和清宫n = 131）的妇女的亚组分析显示,与期待 证治疗组相比，妊娠35周前的早产没有差异（RR 1.18,95% 据1CI 0.57-2.45 , RR 0.91,95% CI 0.57-1.47）;然而，作 级- 者得出结论，由于女性数量较少，研究结果应谨慎解释。有苗勒氏管畸形
23、或己烯雌酚暴露的妇女缺乏，无法进行亚组分析。MRC/RCOG的病史指征的环扎研究报告说，在对有锥形证活检或宫颈切除病史的女性（n = 138 ）进行的亚组分析据1中，环扎组与期待组相比,在妊娠33+。周之前的出生率 ”级+没有显著差异，（19%对22% ） 8。升高的女性一项多中心RCT的二次分析包括BMI增加（高于25kg /m2）和宫颈缩短（小于25mm ）的女性,她们被随机分 配接受环扎或不进行环扎。由于炎症反响增强，BMI据称证 与早产有关。在环扎组（n = 148）中，BMI没有影响，但 据1 在非环扎组（P = 153）中，BMI增加与出生胎龄呈负相关；级- 然而，这一结果是由几名
24、BMI极高（超过47公斤/平方 米）的女性推动的3。建议证据质量强度建议的理由宫颈环扎术对BMI升高的女性有效1-B一项RCT的二次分析显示，在BMI升高的女性 中，没有证据证明环扎治疗的有效性8 .经腹环扎术什么时候应该考虑行经腹环扎术？建议证据质量强度建议的理由时于以前经阴道环扎术不成功的妇女，经腹 环扎术可以被讨论和考虑1+醒证据来自一项多中心随机对照试验，随机将 女性进行经腹阴道高位环扎或阴道低位环扎经腹环扎可以在受孕前或妊娠早期进行。孕 前环扎术可能更有效，并且与低生育力无关4GPP应考虑孕前插入，因为它不影响生胃率，而 且在技术上可能更容易降低麻醉和胎儿风险经腹环扎术通常是在阳道环
25、扎术不成功或扩大的宫颈手术证后。MAVRIC研究是一项关于经腹环扎与经阴道环扎的多据2中心随机对照试验，将女性分别在受孕前或妊娠不到14 级 周时进行，随机经腹环扎、经阴道高位宫颈环扎术或经阴 道低位宫颈环扎术，分析了招募怀孕的139名女性中的1 11名的数据39名经腹环扎，39名行经阴道高位宫颈环扎 术，33位经阴道低位宫颈环扎术。与低位阳道环扎术相比， 接受经腹环扎术的女性在妊娠32周以下的早产率显著降 彳氐(8% 对 33% , RR 0.23 : 95% CI , 0.07-0.76 ; P =0.0157 )。需要治疗来预防早产的人数为1 : 3.9( 95% CI, 2.32-12
26、.1 ) 0阴道高位和低位宫颈环扎术的早产率没 有差异31。然而，之前的一项回顾性研究说明，宫颈短的 情况下，宫颈环扎越高，随后早产的几率就越低32。目前没有RCT研究直接比拟孕前经腹环扎术与妊娠早期环 扎术。Tulandi等人33 ,评估了 16项涉及678例经腹部 环扎术的研究，发现在怀孕前或怀孕期间进行环扎的活产 率没有差异。然而，由于麻醉风险降低以及在未怀孕女性 的子宫上进行手术的技术优势，应尽可能考虑进行孕前植 入。止匕外，没有证据说明孕前经腹环扎对生育或早期流产 的护理和治疗有任何不利影响。一项比拟腹部环扎与阴道环扎(低或高)的RCT的亚组分 析包括有既往妊娠中期流产或早产史的女性
27、，尽管先前有 经阴道低位环扎手术史。腹部环扎组的女性在受孕前进行了手术。两组之间的受孕时间没有差异（风险比1.34 ; 95% CI 0.72-2.5 P = 0.35 ） ; 6、12 和 18 个月的受孕率相似3，8.2.腹部环扎术应该进行腹腔镜吗？建议证据质量强度建议的理由腹腔镜和开腹环扎的效果相似。腹腔镜手术 并发症较少，在有合适的外科专业知识的情 况卜可以考虑2+一项芸萃分析说明，腹腔镜手术或剖腹手术 在34周后的妊娠中期流产或出生率没后差异Tulandi等人33评估了通过腹腔镜与开腹手术进行的经 腹环扎术的疗效，包括16项研究，共678例。他们发现 腹腔镜或剖腹手术的妊娠晚期分娩率
28、和活产率没有差异（分另 11 为 97.3%100%和 100% ）。一项前瞻性队列研究评估了接受腹腔镜腹部宫颈环扎术的 女性，并将她们与通过剖腹手术接受相同手术的女性的历 史队列进行了比拟。两组环扎后的胎儿存活率相似（98% 对100%），但剖腹手术组并发症更常见（22%对2%）o 腹腔镜组没有中转开腹手术35。证据1级+证据2级+一项包括6例使用腹腔镜宫颈环扎术的研究和26例使用 开腹宫颈环扎术的研究的荟萃分析发现，两组在孕中期流 产（8.1%腹腔镜对7.8% ）或34周后的出生率（78.5%对84.8% ）没有差异。然而，这并不是两种方式的直接比较36o 一项比拟腹腔镜与开腹环扎术的进一
29、步分析发现，在妊娠晚期分娩或活产率方面没有差异33。证病例报告也发表关于使用机器人辅助技术37,38。目前还需据3要进一步的研究来评估其疗效。级8.3.对有迟发流产或胎死宫内经历的妇女应如何处理?建议证据质量强度建议的理由行腹部宫颈环扎术的女性延迟汾产或胎死宫 内的处理和治疗决策可能很困难，针对这些 女性的决策应由高级产科医生协助4GPP目前还没有进行过任何研究，但高级临床医生应该 参与这些决策经过缝扎线的完全清宫术可以通过吸刮术或 扩张清宫术（妊娠18周）来完成；或者，可 以切断缝合线，通常通过后阴道切开术。否 贝山可能需要进行子宫切开术或剖腹产；针 对这些妇女的决定应由高级产科医生协助4D关于通过经腹环扎带或切割缝合线而完成清宫术的 病例报告已发表医护人员应了解与胎儿死亡和流产相关的潜在心理后遗症，妇女及其家庭应得到情况汇报和提供咨询的服务。家属也应该被告知 相关的患者支持小组。证没有研究评估胎儿死亡或需要终止妊娠时清宫的不同方据法。经验丰富的临床医生和在病例报告中都报告了上述技3术的使用39.40。级.紧急宫颈环扎术8.1. 什么时候应该讨论和考虑挽救性宫颈环扎术？