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平安施工作业票（模版）申报单位名称：编号:工程名称施工班组焊工班作业部位作业内容廊道动火作业作业起止时 间起：年 月日 时分施工人数7止：年 月日 时分主要风险点：爆炸、火灾、中毒窒息等作业分工：现场指挥1人，技工3人，辅助工3人作业前检查是 否1 .施工人员着装是否规范、精神状态是否良好口口2 .现场平安防护措施是否规范口口3 .个人平安防护用品、用具是否齐全和完好口口4 .现场使用的工器具是否完好且符合平安技术措施要求口口5 .作业人员是否参加过本工程技术平安措施交底口口6 .作业人员对作业分工是否清楚口口7 .各工作岗位人员对存在的风险点、风险源是否清楚口口8 .预控措施是否清楚口口9 .应急物品是否配备到位口口10 .平安监护人员是否到位口口其他方面需要说明的内容：参加作业人员签名：审核当班班长现场生产管理人员平安管理人员签发日期：注：L需要办理平安施工作业票的主要包括动火、有限空间、交叉作业、临近高压带电体、 水上水下、基坑基槽开挖、吊篮载人作业等危险工程。2.平安施工作业票一式两份，作业班组一份，班组信息档案存一份。