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1、重点节能技术、设备（产品）申请报告技术、设备（产品）名称：提 供 单位：（盖章）组织申报单位： （盖章）一、技木、急备（产用）源俟单色申报承据表技术、设备（产品）提供单位技术、设备（产品）名称我单位现承诺：此次申请上报的所有材料真实无误， 相关由此引发的全部责任。并愿意承当法人代表签字：（加盖公章）年 月 日二、重点吊能技木、血备（户舄）申报表2申报单位情况单位名称联系人姓名联系 手机 E-mail 通信地址基本情况技术、设备（产品） 名称所属领域及适用范围与该技术相关的耗能 装置能效水平及 碳排放现状技术、设 备（产 品）及 内容基本原理关键技术工艺流程主要技术指标技术来源口引进口自主开发国
2、内合作国际合作口其他技术、设备（产品） 鉴定及专利情况技术、设备（产品） 应用现状及产业化 情况技术、设备（产品） 推广障碍及建议主要用户推广 刖景 和节 能减 排潜 力目前技术推广比 例（%）目前已应用工程 数目前已形成节能 能力（tee/年）及 碳减排能力（tCO2/年）预计2025年技术 推广比例（）预计2025年可形 成的节能能力 （tee/年）及碳减 排能力（tCO2/年）已实施的典型案例（至少两项，分开填写）工程名称工程建设主体规模主要建设或改造内容工程实施模式（工程用户直接采购、合同能源管理、能源托管等）主要设备工程投资额（万元）工程建设期工程节能量（tee）工程经济、环境 及社
3、会效益（在提升重点用能行业和企业单位、产业园区、大型公共 建筑等整体能效中作用突出的为优先;在国家和省重大战 略、重大任务、重大工程和完成双控等经济社会开展约束 性指标、推动高质量开展中作用突出的为优先）推荐单位意见 （盖章）三、申请抠假设会攵（一）技术、设备（产品）概要1、申报主体基本情况：单位名称、性质、地址、 、法 人代表、技术联系人及联系方式。2、技术、设备（产品）基本情况：名称、适用范围等。3、技术、设备（产品）应用现状：已应用工程数量、主要 用户例举、已实现节能降碳能力等。（二）技术、设备（产品）原理和内容1、技术、设备（产品）原理。详细阐述技术、设备（产品） 原理。2、关键技术、
4、工艺流程。详细说明技术、工艺流程及主要 设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。3、主要技术参数及其与替代的技术比照，特别是能效指标 比照。4、基准情景。主要是指所能替代的老旧技术、设备（产品） 的应用模式及其能耗、二氧化碳排放、投资情况。5、技术、设备（产品）知识产权、专利等介绍。（三）评价指标1、节能减碳能力（注明相关数据来源及测算过程，下同）。 预计至2025年推广能形成的节能量、减碳量及相应的节能能力、 减碳能力（建筑、交通等不适用节能量指标的行业主要参考节能 率指标）。2、经济效益。与基准情景相比的单位节能量投资额（元/吨 标准煤）；与基准情景相比的静态投资回收期。3、技术、设备
5、（产品）先进性。技术、设备（产品）创新 水平，特别是能效方面改进情况，可以分为国际领先、国际先进、 国内领先和国内先进水平。4、技术、设备（产品）可靠性。技术、设备（产品）投入 应用的可靠性，主要提供权威检测机构出具的可靠性评价结论、 实际应用案例的规模、数量和使用年限情况。5、行业特征指标。根据行业特点选择。（四）推广建议1、技术、设备（产品）应用的节能减碳潜力，包括推广潜力、 预计投入、预计可形成的节能能力和二氧化碳减排能力等。2、预计至2025年推广总投入。3、建议推广该技术、设备（产品）的支撑措施。因、拿例分析掘假设（苻个堂例，分埠值名）（一）案例简介1、案例名称及应用单位。2、案例应
6、用节能技术、设备（产品）情况。3、案例能耗监测情况。（二）案例内容1、节能改造前用能情况。2、节能改造内容。3、节能改造产生的节能效果分析。4、节能改造投资额、效益和投资回收期分析。（三）能耗监测内容1、由具有能力的第三方机构出具的实际运行1年以上的实 际应用案例测试报告（对已经投入市场的节能技术、设备（产品）。2、节能量测算结果。3、节能效益测算结果。（四）案例应用单位反应1、案例应用单位对节能改造效果的评价。2、案例应用单位对节能技术、设备（产品）的评价。3、应用证明（包括采购合同或发票、用户证明等）。（五）结论（需应用单位盖章）（一）必要附件1、申报主体的营业执照和组织机构代码证等。2、与申报技术、设备（产品）相关的技术鉴定报告或产品 能效检测报告。3、与申报技术、设备（产品）相关的技术认定、知识产权 证明等。4、典型案例的用户验收报告。（二）可选附件1、科技查新报告。2、获奖证明。3、权威认证机构出具的认证证书或节能技术、设备（产品） 认定证书。4、权威监测机构出具的可靠性检测报告。5、产品系列化说明。6、技术、设备（产品）宣传画册。7、技术、设备（产品）宣传视频（录入光盘）。