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1、乳腺疾病的超声诊断及规范化模式智慧广州中山大学附属第二医院乳腺癌发病率乳腺癌发病率 全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌 50万妇女死于乳腺癌 上海市1972年 17.710万 2000年 3710万最近 6010万中山大学附属第二医院中山大学附属第二医院中山大学附属第二医院中山大学附属第二医院CT不常用密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影 中山大学附属第二医院MRI不受乳腺致密病变的影响在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性检查费用昂贵，检查时间较长需
2、静脉注射造影剂应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估 中山大学附属第二医院超声检查超声检查适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者）可以避免射线的影响了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性鉴别部分实性肿块的良恶性了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围 良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿穿刺引流，良性肿块的微创治疗等中山大学附属第二医院超声技术在乳腺的应用超声技术在乳腺的应用常规二维灰阶超声彩色多普勒超声（CDFI、PD）三维超声超声造影技术超声弹性成像介入性超声中山大学附属第二医院乳腺解
3、剖乳腺解剖位置上缘 第2肋软骨下缘 第6肋软骨外侧 腋前线内侧 胸骨缘后方 胸大肌两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有乳晕包绕中山大学附属第二医院正常乳腺每侧各有15-20个腺叶每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头 成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准乳腺解剖乳腺解剖中山大学附属第二医院乳腺血管乳腺血管动脉 主要来自腋动脉分支，锁骨下动脉分支及肋间动脉，乳腺深面无大血管进入静脉回流深静脉与同名动脉伴行浅静脉经皮肤，可透见中山大
4、学附属第二医院乳腺淋巴回流乳腺淋巴回流腋淋巴结接受淋巴引流75%分群：外侧群（腋静脉淋巴结）前群（胸肌淋巴结）中央淋巴结后群（肩胛下群）尖群（锁骨下淋巴结）胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间胸骨旁淋巴结接受20-25%中山大学附属第二医院年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响青春期 在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶 中山大学附属第二医院妊娠期 由于体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物 年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响中山大学附属第二医院哺乳期 乳
5、腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁 年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响中山大学附属第二医院绝经后 雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态 年龄和生理时期对乳腺的影响年龄和生理时期对乳腺的影响中山大学附属第二医院仪器的调节与超声操作技巧 中山大学附属第二医院探头频率应选用中高档彩超机探头：7.5MHz高频线阵探头若肿块位置很表浅，近场伪像多难以鉴别囊性或实性时，需提高探头频率或使用水囊衬垫 对于深部较大占位、硅胶充填物者应选用腹部探头5MHz频率显示较好中山大学附属第二医院检查体位仰卧位，双手上举至头上,充分暴露双侧乳腺及腋窝检查左侧乳腺时，可调整体位向
6、右侧卧位较丰满乳腺检查外侧时，可调整体位向对侧卧位中山大学附属第二医院具体操作方法按顺时钟或逆时钟顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查以乳头为中心，环状扫查纵切扫查横切扫查中山大学附属第二医院乳头乳头-乳晕扫查法乳晕扫查法 探查乳头根部病变可将探头置于乳头旁,声束斜切入可以减少干扰中山大学附属第二医院腋窝扫查腋窝扫查降低探头频率，以深方显示到胸壁肋骨结构为准做纵向及横向扫查副乳扫查应全面中山大学附属第二医院仪器调节仪器调节根据病人情况随时调节图像灰阶根据病灶的部位随时调节深浅度聚焦点调节彩色增益不能太大，以不出现噪声为准彩色取样框不能太大，取样门适当中山大学附属第二医院注意事项注意事项探头应轻放
7、于皮肤上，不宜加压观察病灶血流情况时，不宜加压对小病灶、活动度大的、与周围组织对比差的，应结合触诊触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查注意观察前后脂肪层是否有病变、Coopers韧带是否受累 实性肿物周边有晕环，测量时应包括肿物的外缘中山大学附属第二医院注意事项注意事项固定程序扫查保持探头缓慢滑行，边滑行边观察扫查应相互重叠，避免遗漏每次扫查应达乳腺周围脂肪组织体表标记，探头切位方向 中山大学附属第二医院合并乳头溢血的导管内乳头状瘤的扫查合并乳头溢血的导管内乳头状瘤的扫查较小的导管内病灶容易漏诊 结合临床触诊判断可能受累的乳管 乳管内充盈积血沿局部扩张乳管扫查发现病灶 发现病灶后适当
8、按压扩张乳管，可见乳头溢血中山大学附属第二医院乳腺报告内容乳腺报告内容原则 客观描述乳房应该被看作一个钟，通过其在钟上的位置、离乳头的距离、离皮肤的深度和胸筋膜的关系来报告病变声像特征应该包括：病变内部回声；边缘性质；对周围组织的影响；质地（可压缩性）；大小；后方及侧方回声等 中山大学附属第二医院乳腺报告式样乳腺报告式样 在左乳十点钟位置有一个病灶，离乳头3cm，距皮肤1.5cm。病变大小321.5cm，单发，边界光滑，无声影，内部呈均匀低回声。提示为良性病变，病变和该区域可触及的肿块相吻合 中山大学附属第二医院BI-RADSBI-RADS分级分级0 0级：超声未发现病灶，建议进一步检查级：超
9、声未发现病灶，建议进一步检查1 1级：阴性级：阴性 无良恶性改变发现 2 2级：良性改变级：良性改变 包括囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合手术部位的结构扭曲等中山大学附属第二医院BI-RADSBI-RADS分级分级3 3级：良性可能大，建议短期随访级：良性可能大，建议短期随访4 4级：可疑恶性，要考虑活检级：可疑恶性，要考虑活检5 5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性）（几乎肯定的恶性）中山大学附属第二医院 根据乳腺肿瘤的边缘、形态和回声分布等特征对乳腺肿瘤进行良恶性判别 常规二维超声检查中山大学附属第二医院 良良 性性
10、 恶恶 性性 边缘及轮廓边缘及轮廓 整齐、光滑整齐、光滑 不整、粗糙不整、粗糙 侧方声影侧方声影 有有 罕见罕见 包膜包膜 有有 无无 内部回声内部回声 均匀均匀 分布不均分布不均 钙化灶钙化灶 少见，粗大少见，粗大 砂粒状砂粒状 后壁回声后壁回声 整齐、增强整齐、增强 不整、减弱不整、减弱 肿物后回声肿物后回声 正常或增强正常或增强 多有衰减多有衰减 肿物纵横比肿物纵横比 1 皮肤浸润皮肤浸润 无无 可有可有 组织湿润组织湿润 无无 可有可有 淋巴结转移淋巴结转移 无无 可有可有 远处转移远处转移 无无 可有可有中山大学附属第二医院v肿瘤病灶彩色血流显示率v肿瘤病灶内部血流的形态及分布v测定
11、频谱参数收缩期峰值速度(VP)搏动指数(PI)阻力指数(RI)彩色多普勒超声(CDFI)CDFI)中山大学附属第二医院存在的问题CDFI仅能显示小静脉、小动脉水平，尚未能显示微血管水平 随着CDFI技术的提高，研究显示良性肿瘤内也会出现血流信号良性17%-75%，恶性60%-100%Peters-Engl C,Medl M,Mirau M,et al.Color-coded and spectral Doppler flow in breast carcinomas-Relationship with the tumor microvasculature.Breast Ca Res Treat
12、,1998,47(7):83-89.CDFICDFI中山大学附属第二医院缺乏特异性，不能对乳腺病变的良恶性作出正确的判断 Sehgal CM,Arger PH,Rowling SE,et al.Quantitative vascularity of breast masses by Doppler imaging:regional variations and diagnostic implications.J Ultrasound Med,2000,19:427-440.CDFICDFI中山大学附属第二医院三维超声三维超声中山大学附属第二医院三维超声与二维超声相比冠状切面切片模式（TUI,T
13、omography Ultrasound Imaging）肿瘤内部血流定量分析中山大学附属第二医院三维超声与二维超声相比冠状切面切片模式（TUI,Tomography Ultrasound Imaging）肿瘤内部血流定量分析中山大学附属第二医院TUI TUI 技术技术类似CT的表现模式获取更多平面最大程度的减少漏诊的概率标准化平面显示，减少人为误差中山大学附属第二医院三维超声与二维超声相比冠状切面TUI 技术肿瘤内部血流检测及定量分析中山大学附属第二医院血管指数以血管指数0.3条/cm3诊断恶性肿瘤敏感性为81.57%，特异性为67.56%谷涛谷涛,傅庆诏傅庆诏,马喆马喆,等等.三维彩色血管
14、能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成的三维彩色血管能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成的应用价值应用价值.中华超声影像学杂志中华超声影像学杂志,2005,14(8):584-587 中山大学附属第二医院血管容积指数（VI）乳腺三维血管容积指数与病理微血管密度呈线性正相关张超学张超学,张新书张新书,王玲王玲,等等.乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关性研究性研究.中国超声医学杂志中国超声医学杂志,2005,21(11):818-820 中山大学附属第二医院小结：三维超声与二维超声相比冠状切面及TUI 技术获更多信息、减少漏诊肿瘤
15、内部血流检测及定量分析有助于良恶性判别（？）中山大学附属第二医院超声造影超声造影中山大学附属第二医院背景超声造影-血流灌注特点是当今超声研究的热点乳腺应用？中山大学附属第二医院增强形态表现MVI时间强度曲线分析研究方法研究方法中山大学附属第二医院 CEUS CEUS检查结果检查结果(我院我院)敏感性、特异性、准确性：敏感性、特异性、准确性：78.378.3、86.786.7、84.084.0 病理病理CEUS总计总计良性良性 恶性恶性良性良性150 23 173恶性恶性18 65 83总计总计168 88 256中山大学附属第二医院组别组别病灶数病灶数斜率差值斜率差值峰值时间差值峰值时间差值峰
16、值强度差值峰值强度差值曲线下面积差值曲线下面积差值平均强度差值平均强度差值良性组良性组520.00440.00811.0316.9710.01910.09731.87578.7519 0.00290.0584恶性组恶性组310.01070.00587.8285.4460.10050.04757.87154.83790.05280.0329P0.0230.0060.0100.0010.004乳腺良恶性病灶时间强度曲线参数与周围正常组织差值的比较乳腺良恶性病灶时间强度曲线参数与周围正常组织差值的比较 仍无理想诊断阈值中山大学附属第二医院体会乳腺超声造影体会乳腺超声造影有价值，值得进一步研究多种超声
17、技术的联合应用、综合分析可进一步提高诊断的准确性中山大学附属第二医院正常及反应性淋巴结 注射造影剂后1015s淋巴结门显影皮质均匀或不均匀显影淋巴结淋巴结-鉴别良恶性 中山大学附属第二医院转移性淋巴结 注射造影剂后1015s包膜血管强化接着内部杂乱血管显影淋巴结门消失皮质不均匀增强淋巴结淋巴结中山大学附属第二医院超声弹性成像超声弹性成像（UE）中山大学附属第二医院乳腺疾病临床研究乳腺疾病临床研究v恶变组织硬度周围组织硬度v临床触诊 优点：简单、应用广泛 局限：主观性强、个体差异大 位置深、较小肿物中山大学附属第二医院1991年 Ophir 提出“超声弹性成像”概念1998年 Krouskop报
18、道乳腺不同组织弹性系数各不相同，恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2-3倍中山大学附属第二医院乳腺纤维化乳腺纤维化600500400300200100 0脂肪脂肪(T.A.Krouskop et al,Ultrasonic Imaging,1998)T.A.Krouskop et al,Ultrasonic Imaging,1998)乳腺各种组织的弹性系数差别乳腺各种组织的弹性系数差别非浸润性癌变非浸润性癌变乳腺乳腺(kPa)浸润性癌变浸润性癌变弹弹性系数性系数 中山大学附属第二医院超声弹性成像技术超声弹性成像技术 扰动源扰动源反馈反馈显示方式显示方式/检测指检测指标标实验室实验室压迫压迫形变形变弹性
19、图弹性图Texas University敲击敲击波波剪切波速度剪切波速度France（Fibroscan）声推动声推动波波剪切波速度剪切波速度Duke University中山大学附属第二医院压迫性超声弹性成像原理压迫性超声弹性成像原理根据压迫前后回声信号移动幅度的变化,计算出不同组织的弹性差别根据弹性差别完成彩色成像在体表用探头施压探头压迫板中山大学附属第二医院我院研究结果我院研究结果时间 2004年9月至今对象 10000例患者UE检查 中山大学附属第二医院评分评分弹性评分标准弹性评分标准模拟图模拟图弹性图像弹性图像1 1低回声区域整个明显变形低回声区域整个明显变形2 2低回声区域部分扭曲
20、变形低回声区域部分扭曲变形3 3低回声区域边缘扭曲变形低回声区域边缘扭曲变形4 4整个低回声区域没有明显整个低回声区域没有明显变形变形.低回声区域及其周边没有低回声区域及其周边没有明显变形明显变形.乳腺超声弹性成像硬度分级乳腺超声弹性成像硬度分级中山大学附属第二医院病理病理1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分良性良性（751751）374374280280171767671313恶性恶性（389389）4 465651616116116188188 弹弹性性评评分与病理分与病理结结果的果的对对比（比（11401140个病灶）个病灶）Sensitivity:78.1%Sensiti
21、vity:78.1%、Specificity:89.3%Specificity:89.3%、Accuracy:85.5%Accuracy:85.5%中山大学附属第二医院UE的临床应用展望广阔的应用前景协助良恶性病灶的诊断协助疗效的评估协助观察病情的进展情况中山大学附属第二医院超声引导乳腺肿物穿刺活检超声引导乳腺肿物穿刺活检及微创治疗及微创治疗中山大学附属第二医院乳腺肿物微创旋切适应症乳腺肿物微创旋切适应症不明肿物活检：诊断中晚期乳腺癌活检：免疫组化和受体多项指标检查，标本量较大良性乳腺小肿块：活检切除中山大学附属第二医院小结小结超声在乳腺疾病诊治中的应用发现病灶判断物理性质鉴别良恶性判断疗效微创治疗中山大学附属第二医院