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1、临床医学概要2.3第一节_常见症状(1)诊断方法1.掌握症状和体征 symptoms and signs 发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等 病史采集 obtain medical history 问诊 体格检查 physical examination 视、触、叩、听、嗅诊2.实验室检查 laboratory examination 血液、尿液、粪便等3.辅助检查 assistant examination/影像学检查 心电图、超声波、X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等怎样掌握？怎样掌握？（一）、发热定义（一）、发热定义致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程
2、增加，散热不能相应增加或散热减少。体温超过正常范围即口腔温度高于37.3，或直肠温度高于37.7，或一日内体温变异超出1时即称为发热。（二）常见病因：1、感染性发热（最常见）2、非感染性发热临床上发热的病因分：感染性（多见）、非感染性感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中
3、毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。（三）、临床表现（三）、临床表现发热分度发热分度发热分度发热分度 低热：低热：低热：低热：37.3-3837.3-3837.3-3837.3-38；中等度热：中等度热：中等度热：中等度热：38-3938-3938-3938-39 ；高热：高热：高热：高热：39-4139-4139-4139-41 ；超高热：超高热：超高热：超高热：41414141以上。以上。以上。以上。发热过程发热过程发热过程发热过程 1.1.1.1.体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期：疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战、疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战、疲乏、无力、肌肉
4、酸痛、皮肤苍白、寒战、疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战、畏寒。有两种上升方式：畏寒。有两种上升方式：畏寒。有两种上升方式：畏寒。有两种上升方式：骤升型：体温在几小时内达骤升型：体温在几小时内达骤升型：体温在几小时内达骤升型：体温在几小时内达39-4039-4039-4039-40以上，常伴寒战。以上，常伴寒战。以上，常伴寒战。以上，常伴寒战。缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。2.2.2.2.高热持续期：高热持续期：高热持续期：高热持续期：1 1 1 1）、组织代谢增强）、组织代谢增
5、强）、组织代谢增强）、组织代谢增强需氧量增加需氧量增加需氧量增加需氧量增加 呼吸心率加快呼吸心率加快呼吸心率加快呼吸心率加快 2 2 2 2）、头痛、中枢神经功能紊乱）、头痛、中枢神经功能紊乱）、头痛、中枢神经功能紊乱）、头痛、中枢神经功能紊乱 意识不清、昏迷意识不清、昏迷意识不清、昏迷意识不清、昏迷 3 3 3 3）、消化功能失调）、消化功能失调）、消化功能失调）、消化功能失调食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘 4 4 4 4）、身体消耗大）、身体消耗大）、身体消耗大）、身体消耗大倦怠无力、肌肉酸痛、周身不
6、适倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适 5 5 5 5）、肾血流量减少、呼吸频率增加）、肾血流量减少、呼吸频率增加）、肾血流量减少、呼吸频率增加）、肾血流量减少、呼吸频率增加口干、尿少、尿黄口干、尿少、尿黄口干、尿少、尿黄口干、尿少、尿黄3.3.3.3.体温下降期：体温下降期：体温下降期：体温下降期：骤骤骤骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗,有时体温可低于正常有时体温可低于正常有时体温可低于正常有时体温可低于正常
7、 缓降：体温于数天内降至正常。缓降：体温于数天内降至正常。缓降：体温于数天内降至正常。缓降：体温于数天内降至正常。（四）、热型及临床意义 在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不同病因，热型也不同。常见的热型有以下六种：同病因，热型也不同。常见的热型有以下
8、六种：同病因，热型也不同。常见的热型有以下六种：同病因，热型也不同。常见的热型有以下六种：稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热回归热回归热回归热回归热波状热波状热不规则热不规则热稽留热稽留热 a a：体温维持在：体温维持在39-4039-400 0C C左右，数天或数周；左右，数天或数周；b b：2424小时波动范围不超过小时波动范围不超过1 10 0C C；临床意义：伤寒、大叶性肺炎临床意义：伤寒、大叶性肺炎弛张热（弛张热（remittent feverremittent fever）：）：a a a a：体温在：体温在：体温在：体温在393939390 0 0 0C C C C以上；以上；
9、以上；以上；b b b b：24242424小时温差达小时温差达小时温差达小时温差达2 2 2 20 0 0 0C C C C以上；以上；以上；以上；c c c c：体温最低时仍高于正常；：体温最低时仍高于正常；：体温最低时仍高于正常；：体温最低时仍高于正常；d d d d：见于败血症，风湿热，化脓性疾病：见于败血症，风湿热，化脓性疾病：见于败血症，风湿热，化脓性疾病：见于败血症，风湿热，化脓性疾病。间歇热（间歇热（intermittent feverintermittent fever）：）：a:a:a:a:高热期与无热期交替出现，反复发作；高热期与无热期交替出现，反复发作；高热期与无热期交
10、替出现，反复发作；高热期与无热期交替出现，反复发作；b:b:b:b:体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；c:c:c:c:见于疟疾、急性肾盂肾炎。见于疟疾、急性肾盂肾炎。见于疟疾、急性肾盂肾炎。见于疟疾、急性肾盂肾炎。回归热（回归热（回归热（回归热（recurrent fever):recurrent fever):recurrent fever):recurrent fever):a:a:a:a:体温急剧上升至体温急剧上升至体温急剧上升至体温急剧上升至39
11、3939390 0 0 0C C C C以上以上以上以上,数天后下降至正常数天后下降至正常数天后下降至正常数天后下降至正常;b:b:b:b:高热期与无热期各持续若干天高热期与无热期各持续若干天高热期与无热期各持续若干天高热期与无热期各持续若干天;c:c:c:c:见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）波状热（波状热（undulant feverundulant fever）：）：a:a:a:a:体温逐渐上升到体温逐渐上升到体温逐渐上升到体温逐渐上升到393939390 0 0 0C C C C以上，数天后又下降至一
12、定程度，以上，数天后又下降至一定程度，以上，数天后又下降至一定程度，以上，数天后又下降至一定程度，持续数天后又逐渐升高，如此反复；持续数天后又逐渐升高，如此反复；持续数天后又逐渐升高，如此反复；持续数天后又逐渐升高，如此反复；b:b:b:b:见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于布鲁菌病不规则热（不规则热（irreguler feverirreguler fever）：）：a:a:a:a:发热无一定规律发热无一定规律发热无一定规律发热无一定规律 b:b:b:b:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热。见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热。见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热。见于结核病、感染性心内膜
13、炎、风湿热。二、头痛二、头痛概念：指额、顶颞及枕部的疼痛。急性头痛是指发生在眉弓以上至急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内的各种突然发生的严枕部范围内的各种突然发生的严重头痛。重头痛。头头痛痛是是诸诸多多疾疾病病的的常常见见症症状状，也也是是急急诊诊患患者者的的紧紧急急主主诉诉。（人人群群中有中有10%20%的头痛为主诉）。的头痛为主诉）。急性头痛急性头痛（Acute neadant）大多头痛是由于头颅的疼痛感受大多头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种物理或化学性致病因素器受到某种物理或化学性致病因素刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者的头痛则属上述例外，它属于患者的
14、头痛则属上述例外，它属于患者本身的主观体验。者本身的主观体验。（一）常见病因1.颅脑疾病：感染、脑血管病、占位、外伤2.颅外病变：颅骨疾患、神经痛、五官科疾病3.全身性疾病：感染、中毒、中暑、贫血、脑病、低血糖4.神经症：神经衰弱症、癔症 急性起病伴发热急性起病伴发热-感染性感染性急急性性头头痛痛伴伴意意识识障障碍碍-脑脑血血管管病病（出出血血、梗梗死）死）慢性持续性头痛慢性持续性头痛多见于神经官能症。多见于神经官能症。进行性头痛，伴颅压增高进行性头痛，伴颅压增高-间间歇歇性性头头痛痛见见于于偏偏头头疼疼、丛丛集集性性头头痛痛，癫痫、高血压等。癫痫、高血压等。（二）临床表现（二）临床表现1.发
15、病情况发病情况2.头痛的部位与病变的相关性：头痛的部位与病变的相关性：痛位局限于体表痛位局限于体表颅外病变；颅外病变；痛弥散、深层痛弥散、深层颅内病变；颅内病变；痛位于额、颞顶部痛位于额、颞顶部幕上病变；幕上病变；痛位于枕后、耳后、上颈部、前痛位于枕后、耳后、上颈部、前额部额部幕下病变。幕下病变。感染性头痛感染性头痛全头部痛。全头部痛。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血伴颈部痛。伴颈部痛。3.头痛的性质与病变的相关性：头痛的性质与病变的相关性：炸裂样头痛炸裂样头痛蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；胀痛、跳痛、搏动痛胀痛、跳痛、搏动痛偏头痛；偏头痛；阵阵发发电电击击样样、刺刺痛痛样样、火火灼灼样样痛痛神
16、经痛；神经痛；4.头痛持续的时间与病变的相关性：头痛持续的时间与病变的相关性：清晨头痛清晨头痛脑肿瘤。脑肿瘤。夜间头痛夜间头痛丛集性头痛。丛集性头痛。数数秒秒钟钟、数数分分钟钟头头部部痛痛交交叉叉神神经经痛痛、舌咽神经痛。舌咽神经痛。数小时、数天的头痛数小时、数天的头痛偏头痛。偏头痛。数年的头痛数年的头痛精神性头痛。精神性头痛。平卧时头痛减轻；直立时则加重：平卧时头痛减轻；直立时则加重：见于低颅压性头痛。见于低颅压性头痛。按摩颈肌头痛减轻：按摩颈肌头痛减轻：1.见于颈肌痉挛性头痛。见于颈肌痉挛性头痛。2.颈部活动是头痛加剧颈部活动是头痛加剧颈部肌肉炎症。颈部肌肉炎症。5.加重减轻或激发头痛的因
17、素加重减轻或激发头痛的因素5.影影响响头头痛痛的的若若干干因因素素与与判判断断头头痛痛病病因的相关性：因的相关性：咳咳嗽嗽、用用力力、大大笑笑、抬抬头头时时头头痛痛加剧：加剧：见见于于高高血血压压性性头头痛痛、血血管管性性头头痛痛、院院内内感感染染性性头头痛痛、颅颅高高压压性性头头痛痛、脑肿瘤头痛。脑肿瘤头痛。一、概念一、概念二、病因二、病因三、发生机制三、发生机制四、临床表现四、临床表现三、咳嗽与咳痰三、咳嗽与咳痰 （一）、定义（一）、定义 咳咳嗽嗽是是一一种种保保护护性性反反射射动动作作，借借此此可可将将呼呼吸吸道道内内的的分分泌泌物物或或异异物物排排出出体体外外，若若长长时时间间或或频频
18、繁繁而而剧剧烈烈的的咳咳嗽嗽，则则可可影影响响工工作作和和休休息息，消消耗耗体体力力，增加心肺负担，属病理现象。增加心肺负担，属病理现象。咳咳痰痰是是借借助助咳咳嗽嗽动动作作将将呼呼吸吸道道或或肺肺部部的的病病理理性性分分泌泌物物排排出出口口腔腔外外的的现现象象。咳咳嗽嗽而而无无痰痰称称为为干干性咳嗽性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽湿性咳嗽。病因病因1 1、咽喉疾咽喉疾病病：见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等 2 2、气管、支气管疾病：气管、支气管疾病：见于急性和慢性支气管炎、支气见于急性和慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或
19、支气管异物等。管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。3 3、肺部疾病：肺部疾病：见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。4 4、胸膜疾病：胸膜疾病：见于胸膜炎、气胸。见于胸膜炎、气胸。5 5、心血管疾病：心血管疾病：见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、肺动脉栓塞等。肺动脉栓塞等。6 6、中枢神经因素中枢神经因素：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等 （三）、发生机制（三）、发生机制 来来自自呼呼吸吸道道黏黏膜膜的的刺刺激激，经经神神经经传传导导到到延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢，再再由
20、由传传出出纤纤维维经经神神经经将将冲冲动动传传至至呼呼吸吸肌肌，引引起起咳咳嗽嗽运动。运动。（四）（四）【临床表现临床表现】1.1.、咳嗽性质、咳嗽性质 （1 1）.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。有咳嗽而无痰或痰量很少。常常见见于于急急性性咽咽喉喉炎炎、急急性性支支气气管管炎炎初初期期、胸胸膜膜炎炎、喉喉及及肺肺结结核核、二二尖尖瓣狭窄瓣狭窄和原和原发性肺动脉高压等。发性肺动脉高压等。（2 2）.湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜气管扩张、肺脓肿、支气管胸
21、膜瘘及肺结核发生空洞时。瘘及肺结核发生空洞时。2 2、咳嗽出现的时间与规律、咳嗽出现的时间与规律 （1 1）.突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽常常见见于于吸吸入入剌剌激激性性气气体体引引起起的的急急性性咽咽喉喉炎炎、百百日日咳咳、气气管管及及支支气气管管内内异异物物、气气管管或或支支气气管管分分叉叉部部受受淋淋巴巴结结结结核核、肿肿瘤瘤或或主主动动脉脉瘤瘤压压迫迫刺刺激激等。等。（2 2）.长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤
22、维化性肺泡炎等。核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。（3 3）.体位改变引发咳嗽体位改变引发咳嗽清清晨（起晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。咳痰。见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。空洞的肺结核。（4 4）.夜间咳嗽加重夜间咳嗽加重多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。（5 5）.发作性咳嗽发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可在嗅到异味时或在夜间易发作，可无
23、明显的呼吸困难，称为咳嗽变异无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。性哮喘。3 3、咳嗽的音色、咳嗽的音色 （(1).1).咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑由由于于声声带带发发炎炎或或肿肿瘤瘤侵侵润润，见见于于急急性喉炎、喉结核和喉癌。性喉炎、喉结核和喉癌。由由于于喉喉返返神神经经麻麻痹痹，见见于于支支气气管管肺肺癌等。癌等。（2 2）.犬吠样咳犬吠样咳嗽嗽-百日咳百日咳由于会厌、喉头疾病或气管受压。由于会厌、喉头疾病或气管受压。（3 3）.咳嗽声低微咳嗽声低微见于声带麻痹或极度衰弱的患者。见于声带麻痹或极度衰弱的患者。（4 4）.金属音调的咳嗽金属音调的咳嗽由由于于纵纵隔隔肿肿瘤瘤、主主动动脉脉瘤瘤或
24、或支支气气管管癌等直接压迫气管所致。癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性喉鸣音。气管受压可出现吸气性喉鸣音。（5 5）.阵发性连续剧咳阵发性连续剧咳伴伴有有高高调调吸吸气气回回音音（蝉蝉鸣鸣音音），又又称鸡鸣样咳嗽。称鸡鸣样咳嗽。见见于于百百日日咳咳、会会厌厌、喉喉头头疾疾病病或或气气管受压。管受压。4 4、痰的性质和痰量、痰的性质和痰量 （1 1）.痰的性质痰的性质痰可分为：痰可分为：粘粘液液性性痰痰 呈呈灰灰白白色色或或无无色色粘粘稠稠而透明。而透明。脓性痰脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。呈粘稠黄色或黄绿色。粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白
25、色而间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。富有粘性。浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡呈稀薄透明而带有泡沫状。沫状。血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或为痰中带血丝、血块或全血。全血。浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰。为血性的浆液痰。血血性性痰痰-粘粘液液脓脓性性痰痰中中有有血血块块一些特殊性质的痰有助于诊断一些特殊性质的痰有助于诊断黄色脓性痰黄色脓性痰呼吸道化呼吸道化脓性炎症。脓性炎症。铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎。淡绿色痰淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰烂桃样痰肺吸虫。肺吸虫。棕棕褐褐色色（果果酱酱样样）痰痰阿阿米米巴巴肺肺脓脓疡。疡。棕棕红红色
26、色（砖砖红红色色）粘粘稠稠胶胶冻冻样样痰痰克雷白杆肺炎。克雷白杆肺炎。粉粉红红色色粘粘稠稠乳乳状状痰痰金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌肺炎。菌肺炎。粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰急性肺水肿。急性肺水肿。臭脓痰臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。厌氧菌引起的肺脓疡。痰痰白白粘粘稠稠、牵牵拉拉成成丝丝难难以以咳咳嗽嗽出出者者，可能有白色念珠菌感染。可能有白色念珠菌感染。大大量量稀稀薄薄浆浆液液性性痰痰中中含含有有粉粉皮皮样样物物，提示肺包虫囊肿破裂。提示肺包虫囊肿破裂。每每日日能能咳咳出出数数百百甚甚至至上上千千毫毫升升泡泡沫样痰者沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。，考虑弥漫性肺泡癌。2.2.痰量痰量急性呼吸道炎症急性呼
27、吸道炎症时痰量少。时痰量少。支支气气管管扩扩张张、有有空空洞洞的的肺肺结结核核及及肺肺脓疡脓疡的痰量多每日多达数百毫升。的痰量多每日多达数百毫升。3.3.痰的气味痰的气味一一般般新新鲜鲜痰痰无无臭臭味味，放放置置久久了了可可有有臭味。臭味。肺肺组组织织坏坏死死则则有有臭臭味味，如如肺肺脓脓疡疡及及支气管扩张支气管扩张。痰的分层现象痰的分层现象上上层层为为泡泡沫沫粘粘液液样样，中中层层为为浆浆液液性性或或浆浆液液脓脓性性，下下层层为为坏坏死死物物质质（脓性物）。（脓性物）。不算上层泡沫，则为二层。不算上层泡沫，则为二层。见见于于支支气气管管扩扩张张的的感感染染期期及及肺肺脓脓疡的脓疡破溃期疡的脓
28、疡破溃期。指喉部及喉以下的呼吸道指喉部及喉以下的呼吸道(气管、支气管或肺组织任何气管、支气管或肺组织任何部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。一，一般呈鲜红色。四、咯血按出血量分为：按出血量分为：小量咯血小量咯血100ml/500ml/500ml/日，日，100100 300ml/300ml/次次（一）咯血病因（一）咯血病因（一）咯血病因（一）咯血病因呼吸系统和心血管系统常见，呼吸系统和心血管系统常见，肺结核肺结核。（1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎癌、慢性支气管炎
29、（2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌（3）心血管疾病：心脏病）心血管疾病：心脏病（二）咯血临床表现（二）咯血临床表现（1 1）年龄和生活习惯：）年龄和生活习惯：1 1、青壮年咯血：多见于、青壮年咯血：多见于肺结核肺结核、支扩、风湿性心脏病。、支扩、风湿性心脏病。2 2、4040岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声肺肺癌癌 3 3、生吃螃蟹、蝲蛄史、生吃螃蟹、蝲蛄史肺吸虫病肺吸虫病 （2 2）血样的颜色：）血样的颜色：1 1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张、咯鲜血：肺结核、支气管扩张 2 2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎
30、、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎 3 3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎 4 4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血 （4 4）全身情况）全身情况 1 1、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌 2 2、状况良好，反复咯血：支气管扩张、状况良好，反复咯血：支气管扩张五五胸痛胸痛概念及发病机制概念及发病机制 胸痛胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致其他部位的病变所致。发病机制发病机制各种病各种病理因素理因素 刺刺激激 肋间神经肋间神经膈神经膈
31、神经交感神经交感神经迷走神经迷走神经痛觉冲动痛觉冲动痛觉中枢痛觉中枢胸痛胸痛缺氧、炎症、缺氧、炎症、肌张力改变、肌张力改变、癌肿浸润、组癌肿浸润、组织坏死。织坏死。（一）病因1.胸胸壁壁胸胸廓廓疾疾病病：见见于于软软组组织织损损伤伤或或炎炎症症；骨骨骼骼疾疾病病；肋间神经疾病。肋间神经疾病。2.呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。3.循循环环系系统统疾疾病病：见见于于心心绞绞痛痛；急急性性心心肌肌梗梗死死；主主动动脉脉瓣狭窄；心肌炎等。瓣狭窄；心肌炎等。4.纵隔疾病：见于纵隔疾病：见于纵隔肿瘤纵隔肿瘤；纵隔炎等。；纵隔炎等。5.食管疾病：见于食管炎；食管
32、癌。食管疾病：见于食管炎；食管癌。6.腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。（二）临床表现（二）临床表现胸痛的部位：胸痛的部位：胸痛的性质：胸痛的性质：胸痛的程度：胸痛的程度：胸痛持续时间：胸痛持续时间：影响胸痛的因素：影响胸痛的因素：胸痛的放射胸痛的放射：决定因素决定因素鉴别作用鉴别作用你哪里痛？你哪里痛？是什么样的痛？是什么样的痛？痛得厉害不厉害？痛得厉害不厉害？每次疼痛有多长时间？每次疼痛有多长时间？什么时候发作的；痛的什么时候发作的；痛的时候会有什么变化吗？时候会有什么变化吗？还会影响到其他什么还会影响到其他什么地方吗？地方吗？1.发病年龄
33、青壮年胸痛-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病中年人（40岁以上）胸痛：注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌location of chest painlocation of chest pain2.胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂内侧臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛Quality of Chest PainQuality of Chest Pain3.胸痛的
34、性质 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死：压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫迫感感或窒息感。或窒息感。主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感食管炎、膈疝：灼痛或灼热感带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛4.疼痛持续时间阵发性疼痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血持续性疼痛-炎症、肿瘤、栓塞、梗死心绞痛-持续时间短，35分钟。急性心肌梗死-疼痛
35、持续时间长，达几小时、几天。Associated featuresAssociated features5.影响胸痛的因素心心绞绞痛痛常常于于用用力力或或精精神神紧紧张张时时诱诱发发，呈呈阵阵发发性性，含含服服硝硝酸甘油片迅速缓解酸甘油片迅速缓解心肌梗死心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转所致胸痛则常因运动反而好转胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因因咳咳嗽嗽或或深深呼呼吸吸而加剧而加剧胸壁疾病胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧所致的胸痛常于局部压
36、迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧伴随症状1、胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食管癌等。2、胸胸痛痛伴伴咳咳嗽嗽或或咯咯血血：见于肺炎、肺结核、肺癌等。3、胸胸痛痛伴伴呼呼吸吸困困难难：见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎等。4、胸痛伴休克：胸痛伴休克：见于急性心肌梗死等。定义：定义：患者感到空气不足、呼吸费力；客观表患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律
37、的异常。频率、深度与节律的异常。六、呼吸困难六、呼吸困难 （二）、常见原因与类型（二）、常见原因与类型 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病最主要原因最主要原因 1 1、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤 2 2、肺部疾病：肺水肿、肺梗死、肺部疾病：肺水肿、肺梗死 3 3、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸 4 4、呼吸机功能障碍：重症肌无力、呼吸机功能障碍：重症肌无力 2.2.心血管系统疾病心血管系统疾病左左心功能不全、右心衰心功能不全、右心衰 3.3.中毒性（酸中毒、中毒性（酸中毒、COCO中毒、尿毒症，吗
38、啡中中毒、尿毒症，吗啡中毒等）毒等）4.4.神经精神性：颅脑疾病、癔症神经精神性：颅脑疾病、癔症 5.5.血液病：贫血、高铁、硫化血液病：贫血、高铁、硫化HBHB血症。血症。胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 （1 1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难：表现为：表现为“三凹症三凹症”；干咳及；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞呼吸道狭窄和梗塞。（2 2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于呼气性哮鸣音；见于支气管
39、哮喘、阻塞性肺气肿支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3 3）混合性呼吸困难：）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。液等。吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难v特点：吸气相困难特点：吸气相困难v典型：三凹征典型：三凹征threedepressionsign胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙2.2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困
40、难，常伴哮鸣音3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等 2 2、心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起 特特点点：劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难 劳劳累累时时发发生生或或加加重重，休休息息时时缓缓解解或或减减轻轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸端坐呼吸）。）。夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难：急急性性左左心心衰衰时时，常常于于夜夜间间 熟熟睡睡时时发发生生呼呼吸吸困困难难；重重度度呼呼吸吸困困难难，明明显显发发绀绀
41、，躁躁动动不不安安，大大汗汗淋淋漓漓，心心率率加加快快，咳咳粉粉红红色色泡泡沫沫样样痰痰，两两肺肺哮哮鸣鸣音音及及中中小小水水泡泡音音。即即“心源性哮喘心源性哮喘”3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。急性感染：呼吸加快急性感染：呼吸加快 药药物物中中毒毒：呼呼吸吸缓缓慢慢、不不规规则则潮潮式式呼呼吸吸、比比奥奥呼吸呼吸（临终前）（临终前）4 4、神经精神性呼吸困难：、神经精神性呼吸困难：颅脑疾病：深而慢颅脑疾病：深而慢 癔病：浅而快，口周、肢体麻木癔病：浅而快，口周、肢体麻木 神经官能症：叹气样呼吸神经官能症：
42、叹气样呼吸 5 5、血血源源性性呼呼吸吸困困难难：严严重重贫贫血血、高高铁铁血血红红蛋蛋白白血症：呼吸浅、心率快。血症：呼吸浅、心率快。怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？思考题思考题 （一）、定义：一）、定义：心心悸悸是是一一种种自自觉觉心心脏脏跳跳动动不不适适或或心心慌慌感感。常常伴伴有有心心前前区区不不适适。身身体体评评估估可可发发现现心心率率增增快快、减减慢慢、或心律失常、也可完全正常。或心律失常、也可完全正常。七、心七、心 悸悸（二）常见病因病因 1、心脏、心脏搏动增强搏动增强：可为生理性或病理性。可为生理性或病理性。生生理理性性：1 1）剧剧烈烈运运动动
43、 、紧紧张张、激激动动 2 2）大大量量饮饮酒酒、浓浓茶茶 3 3）服用药物）服用药物 ：阿托品、麻黄素、甲状腺片：阿托品、麻黄素、甲状腺片 病理性：病理性：1 1）各种心室肥大）各种心室肥大 2 2）高热、甲亢、贫血、低血糖）高热、甲亢、贫血、低血糖2、心律失常心律失常：任何原因导致的心率、心律的变任何原因导致的心率、心律的变 化都可引起心悸，尤以突然发生化都可引起心悸，尤以突然发生 者为甚。包括：心动过速、心动者为甚。包括：心动过速、心动 过缓、心律不齐、早搏、房扑、房颤。过缓、心律不齐、早搏、房扑、房颤。3、神经官能症神经官能症：主要由于自主神经功能紊主要由于自主神经功能紊 乱引起，乱引
44、起，心脏本身并无实心脏本身并无实 质性病变质性病变。多见于年轻女性多见于年轻女性（三）、临床表现临床表现 心心悸悸自自身身的的表表现现是是患患者者感感觉觉心心跳跳或或心心慌慌。不不同同病病因因所所致致的的心心悸悸，均均有有其其原原发发病病的的表表现现。如如心心律律失失常常者者常常有有头头晕晕、晕晕厥厥等等抽抽搐搐、表表现现；由由器器质质性性心心脏脏病病引引起起者者常常有有呼吸困难等。呼吸困难等。定义定义:过过多的液体在组织间隙或体腔中积聚多的液体在组织间隙或体腔中积聚.发发生于体腔内称为积液。生于体腔内称为积液。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；
45、一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。水肿、肺水肿。全身性全身性：液体在组织间隙弥漫分布；：液体在组织间隙弥漫分布；局限性：液体积聚在局部组织间隙；局限性：液体积聚在局部组织间隙；八。、水肿八。、水肿（一）常见病因（一）常见病因1.全身性水肿：全身性水肿：1）右心衰）右心衰-心源性水肿心源性水肿2）肾脏疾病）肾脏疾病-肾源性水肿肾源性水肿3）肝脏疾病）肝脏疾病-肝源性水肿肝源性水肿4）营养不良性水肿）营养不良性水肿5)内分泌失调内分泌失调-粘液性水肿粘液性水肿2.局限性水肿：局部炎症、静脉、淋巴回流局限性水肿：局部炎症、静脉、淋巴回流受阻
46、、变态反应受阻、变态反应维持体液平衡的因素维持体液平衡的因素（1 1）毛细血管内静水压；）毛细血管内静水压；（2 2）血浆胶体渗透压；）血浆胶体渗透压；（3 3）组织压；）组织压；（4 4）组织液的胶体渗透压。）组织液的胶体渗透压。产生水肿的主要因素：产生水肿的主要因素：血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡-组织液的生成大组织液的生成大于回吸收于回吸收体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡-钠、水潴留，如继钠、水潴留，如继发性醛固酮增多症发性醛固酮增多症 （二）二）发生机制1.1.心源性水肿心源性水肿病因病因：右心衰竭：右心衰竭特点：身体下特点：身体下垂部位，站立垂部位，站立位脚踝部；卧位脚
47、踝部；卧位腰骶部。位腰骶部。心源性水肿的特点心源性水肿的特点 最先出现在身体最先出现在身体下垂部下垂部位位，站立时，多出现于脚，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。伴静脉压增陷慢慢平复。伴静脉压增高，颈静脉怒张，肝大，高，颈静脉怒张，肝大，重者有腹水胸水。重者有腹水胸水。2.2.肾源性水肿肾源性水肿病因病因肾炎肾病综合征肾炎肾病综合征特点特点 部位颜面全身部位颜面全身时间晨起胸腹水时间晨起胸腹水程度轻度显著程度轻度显著肾源性水肿特点肾源性水肿特点 特点：首先出特点：首先出现于颜面或眼睑，现于颜面或眼睑，然后遍及全
48、身。然后遍及全身。伴尿异常，高血伴尿异常，高血压，肾功能损害。压，肾功能损害。肾源性水肿特点肾源性水肿特点肾病性水肿肾病性水肿肾肾炎炎性性水水肿肿3.3.肝源性水肿肝源性水肿病因病因：肝硬化失代偿：肝硬化失代偿期、肝癌期、肝癌特点：腹水、踝部水特点：腹水、踝部水肿，伴肝功能损害，肿，伴肝功能损害，门静脉高压症。如门静脉高压症。如黄疸、蜘蛛痣脾大、黄疸、蜘蛛痣脾大、腹壁静脉曲张。腹壁静脉曲张。4.4.全身性水肿全身性水肿-营养不良性营养不良性病因病因：营养不良：营养不良-长期低蛋白长期低蛋白饮食饮食特点：下垂部位特点：下垂部位全身全身全身性水肿全身性水肿-其他其他其他其他病因：病因：粘液性水肿粘
49、液性水肿经前期紧张综合症经前期紧张综合症特发性水肿特发性水肿药物性水肿药物性水肿粘液性水肿粘液性水肿特点病因病因：甲状腺功甲状腺功能低下能低下非凹陷性水肿，非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及以口唇、眼睑及下肢径前为明显下肢径前为明显局部性水肿炎症性炎症性静脉阻塞性静脉阻塞性淋巴水肿淋巴水肿淋巴水肿淋巴水肿肢体血栓肢体血栓肢体血栓肢体血栓丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病局部静脉炎局部静脉炎局部静脉炎局部静脉炎上肢水肿丝虫病：橡皮腿丝虫病：橡皮腿 一、定义：一、定义：恶恶心心：一一种种感感到到上上腹腹部部不不适适，有有欲欲将将胃胃内内容容物物呕呕吐吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。出来的主观感受，多
50、伴有流涎与反复的吞呕动作。呕呕吐吐：是是胃胃内内容容物物或或部部分分小小肠肠内内容容物物经经食食管管、口口腔腔急速排除体外的现象。急速排除体外的现象。干呕干呕：有呕吐动作无胃内容物。：有呕吐动作无胃内容物。呕吐是一种复杂的反射过程。呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。九、恶心与呕吐九、恶心与呕吐（一）常见病因（一）反射性呕吐（周围性呕吐）（一）反射性呕吐（周围性呕吐）特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。1、胃胃源源性性呕呕吐吐由由于于胃胃粘粘膜膜受受到到细细菌菌性性、化化学学性性或或物物理理性性刺刺激激，