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1、护理质量控制相关制度和职责分级护理制度第一章总 则第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保
2、障患者安全，提高护理质量。第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。第二章分级护理原则第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他
3、有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第三章分级护理要点第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，
4、按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡
5、视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每 2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每 3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）
6、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第四章 质量管理第十八条医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。第十九条医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。文档编码:CC7W7
7、S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W
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13、:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10第五章附 则第二十二条本指导原则自 20XX 年7月1日施行。死亡病例讨论制度1.凡死亡病例
14、(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。5.记录要求：(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式：年月日死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。死亡病例讨论总结意见、经验、教训。(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。危重病人抢救报
15、告制度(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。手
16、术分级制度(一)手术分级管理：1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档
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24、术报分管院长批准。4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。手术分类:1.一类手术：普通常规中、小手术。2.二类手术：中度难度较大的手术。3.三类手术：难度比较大的手术。4.四类手术：重大手术、新开展的手术。术前讨论制度1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊
25、。3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。5.小型和急诊手术作术前小结即可。查对制度(一)临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时
26、，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。(二)手术室1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S
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33、CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U103.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。(四)血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉
34、配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。(五)检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。(六)放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。(七)供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(八
35、)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。病历书写规范与管理制度(一)一般要求：1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.按规定格式书写。3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过
36、五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1
37、 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E
38、1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2
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40、2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3
41、D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I
42、3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10
43、I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U108.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以 AM/PM/N/MN 记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。(二)病案完成时间的要求：1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症
44、6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。4.死亡记录于死亡后 24小时内完成。(三)具体要求：1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检
45、查所见和诊断，并写明“初诊”字样。3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。(四)住院病历书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。2.使用表格病历科室
46、，要求项目齐全，有项必填。3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。4.再次入院者应写再次入院病历。5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人 2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院
47、病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人 48小时内须有上级医文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文
48、档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10文档编码:CC7W7S9B7R6 HG2U10I3D2E1 ZG1Z4M4L10U10
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