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1、特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望权威指南推荐：权威指南推荐：ACS患者应给予至少患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗个月双联抗血小板治疗 I IIa IIb IIIB2012年年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南推荐指南推荐2早期保守治疗者：应给予氯吡格雷75mg/日维持治疗至12个月支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月，置入BMS者维持至12个月BI IIa IIb
2、IIIC2012年年ESC STEMI指南推荐指南推荐1阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代BSTEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月1.Steg PG,James SK,Atar D,et al.Eur Heart J.2012;33(20):2569-619.2.Jneid H,Anderson JL,Wright RS,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.I IIa IIb III
3、A2012年中国年中国 UA/NSTEMI指南推荐指南推荐3早期保守治疗者：给予氯吡格雷75mg/日维持至少1个月 如能延长到1年则更好接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月AB真实世界中，真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想长期抗血小板治疗不理想25%21%6.5%7.8%5.4%患者治疗率(%)CPACS研究显示：中国研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院物出院1年内治疗率下降最为明显；年内治疗率下降最为明显；氯吡格雷氯吡格雷1年治疗率不足年治疗率不足20%。Bi
4、YF,Gao RL,Patel A,et al.Am Heart J.2009;157:509-516.e1.临床现况与指南推荐不一致的原因分析临床现况与指南推荐不一致的原因分析导致抗血小板致抗血小板药物物短期短期/永久停用永久停用的常的常见原因：原因：胃肠道相关（出血或需行内镜手术等）胃肠道相关（出血或需行内镜手术等）非心脏非心脏/胃肠道手术胃肠道手术心脏手术心脏手术患者不耐受、不依从患者不耐受、不依从经济经济/社会因素社会因素Kovacic JC,Lee P,Karajgikar R,et al.J Interv Cardiol.2012;25(5):482-92.Moussa ID,Co
5、lombo A.Catheter Cardiovasc Interv.2009;74(7):1047-54.临床实践中抗血小板治疗的优化策略临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对出血风险评估与预防，及出血后应对不同手术的风险评估与围手术期应对不同手术的风险评估与围手术期应对系统性患者教育系统性患者教育尤以胃肠道出血更为常见尤以胃肠道出血更为常见出血风险评估是出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分治疗决策的重要组成部分Bassand JP,Hamm CW,Ardissino D,et al.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.Hamm
6、CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.2007年年ESC UA/NSTEMI指南：指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I,B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)I,B2011年年ESC UA/NSTEMI指南更新强调：指南更新强调：诊断及危险分层推荐：诊断及危险分层推荐：推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估）I,BCRUSADE评分可有效的评估评分可有效的评估ACS
7、出血风险出血风险Subhenwal S,Rach RG,Chen AY et al.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血评分计算器可从出血评分计算器可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得获得对出血后不良结局的深入解析对出血后不良结局的深入解析提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎Steg PG,Huber K,Andreotti F,et al.Eur Heart J.2011;32(15):1854-64.阿司匹林和氯吡格雷致消化道出血的机制阿司匹林和氯吡格雷
8、致消化道出血的机制阿司匹林局部作用：直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏保护胃粘膜屏障 在胃内崩解，白三烯释放增加 也损伤肠粘膜屏障全身作用：抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。PG可以增加和血流量，刺激粘液合成分泌，促进上皮细胞增生氯吡格雷抑制血小板衍生的生长因子后额血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。抗抗 血小板药致消化道出血的特点血小板药致消化道出血的特点1，发生时间 服药后12个月内 为消化道损伤的高发阶 段，3个月达高峰2，与剂量关系3，与剂型关系 肠溶 非肠溶 泡腾片4，与年龄的关系5，与幽门螺旋杆菌感染的关系6，联合用药 减少抗血小板治疗消化道出血的处
9、理流程减少抗血小板治疗消化道出血的处理流程2008年ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板治疗适应症抗血小板治疗适应症抗血小板治疗适应症抗血小板治疗适应症含含含含1 1项以上危险因素：项以上危险因素：项以上危险因素：项以上危险因素：年龄年龄年龄年龄 6060岁岁岁岁 使用类固醇激素使用类固醇激素使用类固醇激素使用类固醇激素 消化不良或胃食管反流病症状消化不良或胃食管反流病症状消化不良或胃食管反流病症状消化
10、不良或胃食管反流病症状检测检测检测检测HpHp，如阳性，如阳性，如阳性，如阳性则给予治疗则给予治疗则给予治疗则给予治疗评估消化道出血风险评估消化道出血风险评估消化道出血风险评估消化道出血风险溃疡并发症病史溃疡并发症病史溃疡疾病史溃疡疾病史(非出血性非出血性)消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗联合抗凝治疗联合抗凝治疗联合抗凝治疗联合抗凝治疗是是是是否否否否是是是是PPIPPI等等等等噻吩吡啶类与噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐应用的专家共识推荐Abraham NS,Hlatky MA,Antman EM,et al.Cir
11、culation.2010;122(24):2619-33.当前，当前，PPIs与与氯吡格雷联用氯吡格雷联用可降低氯吡格可降低氯吡格雷抗血小板作雷抗血小板作用的支持证据用的支持证据尚不够充分尚不够充分不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用用PPI，这些患者因，这些患者因PPI预防治疗所得的获预防治疗所得的获益较少益较少对于既往有上消化道出血，及存在多个上消对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者化道出血危险因素者(高龄、同时使用抗凝高龄、同时使用抗凝药药/类固醇类固醇/NSAIDs，或，或Hp感染等感染等)，可给予，可给予PPI治疗治疗关
12、于噻吩吡啶类与关于噻吩吡啶类与PPI联用，临床因综合考联用，临床因综合考虑虑CV事件与事件与GI并发症，积极权衡获益与风并发症，积极权衡获益与风险险2010 ACCF/ACG/AHA：发生出血后抗血小板策略调整需基于发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.E
13、ur Heart J.2011;32(23):2999-3054.对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略平衡策略缺血缺血出血出血对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物消化道出血后的应对策略消化道出血后的应对策略抗血小板治抗血小板治疗根据不同出血状况，调整用药根据不同出血状况，调整用药出血治出血治疗急性消化道出血的处理急性消化道出血的处理Hp根除治疗根除治疗内镜检查及治疗
14、内镜检查及治疗临床实践中抗血小板治疗的优化策略临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对出血风险评估与预防，及出血后应对不同手术的风险评估与围手术期应对不同手术的风险评估与围手术期应对系统性患者教育系统性患者教育如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏/胃肠道手术胃肠道手术根据出血根据出血/缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者的抗血小板策略的抗血小板策略2009 ACC/ACG白皮白皮书推荐：推荐：对于于PCI行支架置入者，避免停行支架置入者，避免停用所有抗血小板用所有抗血小板药物；物；置入置入DES或或BMS后第后
15、第1个月，避个月，避免停用免停用氯吡格雷（即使在使用吡格雷（即使在使用ASA的情况下）；的情况下）；尽可能延尽可能延缓择期内期内镜手手术至至DES置入置入术后后12个月。个月。Becker RC,Scheiman J,Dauerman HL et al.J Am Coll Cardiol.2009;54(24):2261-76.Sherwood MW,Wang TY,Becker RC.Curr Treat Options Cardiovasc Med.2011;13(1):46-56.结合患者特点评估内镜手术的出血风险结合患者特点评估内镜手术的出血风险低危低危中中/高危高危续用所有抗血小板续
16、用所有抗血小板药物药物评估血栓风险评估血栓风险可行内镜手术，可行内镜手术，术前暂停氯吡格术前暂停氯吡格雷雷5-7天，应续用天，应续用ASA如可能延缓内镜手如可能延缓内镜手术至血栓风险降低，术至血栓风险降低，如不然，术前暂停如不然，术前暂停氯吡格雷氯吡格雷5-7天，天，续用续用ASA手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与ASA治疗；治疗；若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。CABG围手术期口服抗血小板治疗推荐围手术期口服抗血小板治疗推荐Hillis LD,Smith PK,Anderson JL,et al.Circu
17、lation.2011;124(23):e652-735.I IIa IIb IIIBCABG患者术前应给予阿司匹林（患者术前应给予阿司匹林（100-325mg/d)C拟行择期拟行择期CABG的患者，为减少输血应：的患者，为减少输血应：术前术前5天天停用氯吡格雷和替格瑞洛停用氯吡格雷和替格瑞洛术前术前7天停用普拉格雷天停用普拉格雷BBC拟行紧急拟行紧急CABG的患者，为减少大出血并发症应于的患者，为减少大出血并发症应于术前术前24小时小时停用氯吡格雷和替格瑞洛停用氯吡格雷和替格瑞洛拟行紧急拟行紧急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛5天、天、停用普拉格雷停用普拉
18、格雷7天后进行手术可能是合理的。天后进行手术可能是合理的。2011年年ACCF/AHA CABG指南指南CABG术前不同时间点停用氯吡格雷对复合终点术前不同时间点停用氯吡格雷对复合终点的影响的影响一项多中心回顾性队列研究，纳入596例需行CABG治疗的ACS患者Berger JS,Frye CB,Harshaw Q,et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(21):1693-701.复合终点：再次手术或大出血复合终点：再次手术或大出血所有患者于住院或造影后7天内行CABG治疗(72%接受On-pump CABG)。患者分为术前5天内用氯吡格雷(A组)及术前5天内停用氯吡格
19、雷(B组)。CABG术前术前5天停用氯吡格雷降低患者再次手术天停用氯吡格雷降低患者再次手术和大出血发生风险和大出血发生风险Berger JS,Frye CB,Harshaw Q,et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(21):1693-701.（术前5天内用氯吡格雷）（术前5天内停用氯吡格雷）P=0.04P=0.049对于接受对于接受off-pump CABG者，术前者，术前3天停用天停用氯吡格雷的出血风险与未服药者相当氯吡格雷的出血风险与未服药者相当Maltais S,Perrault LP,Do QB.Eur J Cardiothorac Surg.2008;34(
20、1):127-31.术中出血术中出血术后出血术后出血氯吡格雷服用情况*P0.05*P=NS*P14dBMS 1月月DES 1年年临床实践中抗血小板治疗的优化策略临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对出血风险评估与预防，及出血后应对不同手术的风险评估与围手术期应对不同手术的风险评估与围手术期应对系统性患者教育系统性患者教育针对患者依从性不佳等问题针对患者依从性不佳等问题小结小结指南推荐ACS患者应给予至少12个月DAPT治疗，但临床现实中，因各种因素易导致短期/永久停用抗血小板药物，影响患者预后；临床如遇出血、手术等事件，需积极权衡出血与缺血风险，以调整抗血小板治疗策略，并在事件稳定后尽早恢复DAPT治疗；同时，加强患者教育，也是提高治疗依从性、优化抗血小板治疗的重要组成部分。