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1、指导老师：吴指导老师：吴苏仙苏仙 小组成员：诸宇佳小组成员：诸宇佳 陈陈 俊俊章佳宁章佳宁 金金灵灵钰钰 林林 芳芳刘刘丽琴丽琴 周周紫微紫微查房目标查房目标一、掌握前置胎盘和产后出血的定义。一、掌握前置胎盘和产后出血的定义。二、了解前置胎盘二、了解前置胎盘和和产后出血的病因。产后出血的病因。三三、熟悉前置胎盘护理和治疗、熟悉前置胎盘护理和治疗四、掌握前置胎盘的分类和大出血的急救。四、掌握前置胎盘的分类和大出血的急救。五、了解产后出血量的估算方法。五、了解产后出血量的估算方法。病例分析病例分析曹曹某，女，某，女，26岁，已婚，岁，已婚，1-0-2-1，“停经停经36+周，周，要求入院待查要求入
2、院待查”平素月经不规则，量中，色红，无痛平素月经不规则，量中，色红，无痛经，白带无殊。末次月经经，白带无殊。末次月经2015-03-20，量与性状同量与性状同前。停经前。停经18周时无明显诱因出现阴道血性分泌物，周时无明显诱因出现阴道血性分泌物，量少，未就诊，自行好转。停经量少，未就诊，自行好转。停经25周本院周本院B超提示胎超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口，后定期复查盘下缘覆盖宫颈内口，后定期复查B超均提示超均提示胎盘下胎盘下缘完全覆盖宫颈内口缘完全覆盖宫颈内口。停经。停经34周周2015-11-19本院超本院超声提示羊水指数声提示羊水指数7.6cm。病例分析病例分析既往史既往史：否认冠心病、高血
3、压、糖尿病等重大否认冠心病、高血压、糖尿病等重大疾病，否认肝炎、结合等传染病，否认其他重疾病，否认肝炎、结合等传染病，否认其他重大手术史，否认食物及药物过敏史。大手术史，否认食物及药物过敏史。月经史月经史：天天生育史生育史：1-0-2-1病例分析病例分析产科检查产科检查：骨盆外测量骨盆外测量23-25-20-9cm,胎位胎位ROA，胎心，胎心140次次/分，估计胎儿体重分，估计胎儿体重3300g，宫高宫高35cm，腹围，腹围91cm。病例分析病例分析辅助检查：辅助检查：2015-11-21本院盆腔磁共振平扫示：单胎，头位，本院盆腔磁共振平扫示：单胎，头位，胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈
4、内口，胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，与子宫肌层分界清晰，未见明显植入改变。与子宫肌层分界清晰，未见明显植入改变。2015-12-02我院我院B超：胎位超：胎位ROA胎心胎心157次次/分，分，中央性前置胎中央性前置胎盘盘。术术后实验室检查后实验室检查检查项目检查项目时间时间结果结果正常值正常值凝血酶常规检查凝血酶常规检查2015-12-03凝血酶原时间：凝血酶原时间：13.7正常人正常人PT对照：对照：12.72015-12-04凝血酶原时间：凝血酶原时间：13.8超敏超敏C反应蛋白测反应蛋白测定定+生化全套生化全套2015-12-03总蛋白：总蛋白：53.8白蛋白：白蛋白：31
5、.2谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：5超敏超敏C反应蛋白：反应蛋白：200总蛋白：总蛋白：60-80g/L白蛋白：白蛋白：35-55g/L谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：840U/L超敏超敏C反应蛋白：反应蛋白：47mg/L2015-12-04总蛋白：总蛋白：48.5白蛋白：白蛋白：28.5谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：5超敏超敏C反应蛋白：反应蛋白：173.22015-12-06总蛋白：总蛋白：47.3白蛋白：白蛋白：28.8谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：3超敏超敏C反应蛋白：反应蛋白：138.7降钙索原定量检测降钙索原定量检测2015-12-04血降钙索原：血降钙索原：0.81血降钙索原：血降钙索原：0.05ng/m
6、l血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定2015-12-06血浆血浆D-二聚体：二聚体：3.25血浆血浆D-二聚体：二聚体：200g/L血常规血常规2015-12-06红细胞：红细胞：2.98血红蛋白：血红蛋白：88.0白细胞：白细胞：10.1血小板分布宽度：血小板分布宽度：9.9红细胞：红细胞：3.55.5血红蛋白：血红蛋白：120160白细胞：白细胞：410血小板分布宽度：血小板分布宽度：918尿常规尿常规2015-12-04潜血：潜血：+酮体酮体：+红细胞：红细胞：71.0住院经过住院经过 12 12月月3 3日在日在硬硬膜外膜外麻醉下行剖宫产术，术中出麻醉下行剖宫产术，术中出血血1000ml
7、,1000ml,术中尿量术中尿量100ml100ml，色清，血压平稳。婴，色清，血压平稳。婴儿性别男，体重儿性别男，体重2850g Apgar2850g Apgar评分：评分：1 1分钟分钟1010分，分，5 5分钟分钟1010分分.术毕产妇送术毕产妇送ICUICU，1212月月4 4日转回病房日转回病房。疾疾病介绍病介绍定义定义中央性前置胎盘中央性前置胎盘妊妊娠娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下下缘达缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时部时，称，称前置胎盘（前置胎盘（placentaprevia）。）。
8、前置胎盘是妊娠晚期出血的主前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一。要原因之一。发病率：国发病率：国外外0.30.3%0.9%0.9%，国，国内内0.240.241.571.57。疾疾病介绍病介绍病因病因子子宫内膜病内膜病变与与损伤胎胎盘面面积过大或胎大或胎盘形状异常形状异常受精卵受精卵发育育迟缓宫腔形腔形态异常异常疾疾病介绍病介绍分类分类1.完全性前置胎盘（中央性前置胎盘完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：初初次出血时间多在妊娠次出血时间多在妊娠28周周左右，反复出血次左右，反复出血次数频繁，量较多，甚至发生休克。数频繁，量较多，甚至发生休克。2.部分性前置胎部分性前置胎盘盘3.边缘性前置胎边缘性
9、前置胎盘盘疾疾病介绍病介绍临床表现临床表现1无痛性阴道流血：无痛性阴道流血：妊娠晚期或临产时，妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性反复阴道流突发性无诱因、无痛性反复阴道流血血是是典典型症型症状状。2贫血、休贫血、休克克。3腹部检查：腹部检查：胎先露胎先露高浮。高浮。处理原则处理原则根根据阴道流血量、有无休克、妊娠周据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合分析，采取相应产及前置胎盘类型等综合分析，采取相应的处理。的处理。制止出血纠正贫血预防感染治疗治疗方法方法期待期待疗法法终止妊娠止妊娠期待疗法期待疗法目的：目
10、的：适适用用：前提前提：在在保证孕妇安全的前提下，保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。提高成活率。胎胎龄龄36w或胎儿体重或胎儿体重0.30。多进食高。多进食高蛋白和以及含铁丰富的食物蛋白和以及含铁丰富的食物。终止妊娠终止妊娠方法：手术（方法：手术（剖宫术剖宫术）适用：适用：孕妇反复发生大量出血甚至休克者。孕妇反复发生大量出血甚至休克者。胎龄胎龄=36周者或未达周者或未达36周出现胎儿周出现胎儿 窘迫征象者。窘迫征象者。目的：在短时间娩出胎儿，结束分娩，迅速止目的：在短时间娩出胎儿，结束分娩，迅速止制止出血。制止出血。产后出产后出血血定义定义胎胎儿
11、娩出后儿娩出后24h内出血量超过内出血量超过500ml。80%以以上发生在产后上发生在产后2小时内。占分娩总数的小时内。占分娩总数的2-3%。实际发病率更高。实际发病率更高。产后出产后出血血病因病因1、子子宫收缩乏宫收缩乏力力全身因素：过度紧张、体力全身因素：过度紧张、体力衰竭、药物因衰竭、药物因素素等等局部因素：子宫过度膨胀、局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌水肿、子宫肌纤维发子宫肌水肿、子宫肌纤维发育不良、子宫肌壁损伤、育不良、子宫肌壁损伤、前前置胎盘置胎盘。胎盘滞留、胎盘粘连胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残或植入、胎盘部分残留留。组织弹性差、宫组织弹性差、宫缩过强、急产、缩过强、急产、胎
12、儿过大、保护、胎儿过大、保护、操作不当操作不当。妊娠合并血液病、妊娠合并血液病、产科并发症产科并发症。2、胎胎盘因盘因素素3、软软产道损产道损伤伤4、凝凝血功能障血功能障碍碍产后出血产后出血临床表现临床表现1.1.休克症状：休克症状：休克症状：休克症状：面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕慌、头晕。尤。尤其是子宫出血滞留于官腔及阴道内其是子宫出血滞留于官腔及阴道内时时。2 2.尿频痛或肛门坠胀感：尿频痛或肛门坠胀感：尿频痛或肛门坠胀感：尿频痛或肛门坠胀感：软产道损伤造成阴道壁软产道损伤造成阴道壁血肿所致。血肿所致。3.3.阴道阴道阴道阴道多量多量多量多量流血流血
13、流血流血。治疗措施治疗措施收缩乏力收缩乏力1、按摩子宫、按摩子宫2、应用子宫收缩药物、应用子宫收缩药物3、宫腔填塞纱布法宫腔填塞纱布法4、结扎盆腔血管结扎盆腔血管5、子宫切除子宫切除产后出血的急救措施产后出血的急救措施(1)嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。(2)迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液迅速建立良好的静脉通路，
14、做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。(3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。血的并发症，降低死亡率有重要意义。(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。遵医嘱应用止血药或宫缩剂。(5)密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。出血量估计出血量估计
15、l l面积测量法面积测量法：先先将接生时接触血染的布匹纱布敷将接生时接触血染的布匹纱布敷料等料等进行已知进行已知血量的污染，从而求得一定面积污染所需的血量的污染，从而求得一定面积污染所需的血量，血量，如血如血染纱布染纱布l0cml0cm为为10ml；15cm15cm、为、为15ml来计算。来计算。2 2称重测量法称重测量法：先先将接生用物称重，接产后再行称将接生用物称重，接产后再行称重，其重，其所增加所增加的重量的重量(g)095(mg)=失血量失血量(ml)。3 3容积法容积法：胎儿胎儿娩出后在产妇臀部放置清捆盘收集产娩出后在产妇臀部放置清捆盘收集产道道失血量。失血量。4 4目测法目测法：接
16、生接生人员凭经验由肉眼估算人员凭经验由肉眼估算血量血量。护理问题护理问题护理理问题相关因素相关因素组织灌注量不足组织灌注量不足 与阴道大量出血有关与阴道大量出血有关有感染的危险有感染的危险与孕产妇贫血，抵抗力下降与孕产妇贫血，抵抗力下降有关有关焦虑焦虑 与出血，担心胎儿预后有关与出血，担心胎儿预后有关疲乏疲乏 与失血性贫血与失血性贫血 产后体质衰弱产后体质衰弱有关有关潜在并发症：出血性潜在并发症：出血性休克休克护理措施护理措施-纠正贫血纠正贫血1、为为患者提供安静的环境，保持平卧，吸氧，患者提供安静的环境，保持平卧，吸氧，保暖。保暖。2、在在失血过多尚未有休克征象者，应及早补充失血过多尚未有休
17、克征象者，应及早补充血容量，若出现休克应输血，以补充同等血量为血容量，若出现休克应输血，以补充同等血量为原则。原则。3、严格严格观察并详细记录患者的意识状态，皮肤观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色，血压，脉搏，呼吸及尿量颜色，血压，脉搏，呼吸及尿量护理措施护理措施-纠正贫血纠正贫血4、观察观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量，色，子宫收缩情况，有无压痛，恶露量，色，气味。气味。5、观察观察伤口情况伤口情况6、按按医嘱给予抗生素控制感染。医嘱给予抗生素控制感染。7、口服口服硫酸亚铁，加强饮食营养指导，建议孕硫酸亚铁，加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏，妇多食高蛋
18、白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏，绿叶蔬菜以及豆类等。绿叶蔬菜以及豆类等。护理措施护理措施-控制感染控制感染p产褥期产褥期应注意加强营养，纠正贫血应注意加强营养，纠正贫血。p保保持外阴清洁，每日消毒外阴两次持外阴清洁，每日消毒外阴两次。p更更换护理垫，防止感染换护理垫，防止感染。p留留置导尿管应及时更换，及时倒掉，防止尿置导尿管应及时更换，及时倒掉，防止尿道逆行感染道逆行感染。p按医嘱应用抗生素预防感染。按医嘱应用抗生素预防感染。护理措施护理措施-控制感染控制感染p严密严密观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，了解是否感染了解是否感染。p观察子宫收缩情况，有无
19、压痛，恶露量、色、观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味；观察伤口情况气味；观察伤口情况；严格会阴护理，做好严格会阴护理，做好六洁；观察体温、血象变化；严格无菌操作，六洁；观察体温、血象变化；严格无菌操作，按医嘱使用抗生素，做到现化现用。按医嘱使用抗生素，做到现化现用。护理措施护理措施3、针针对性处理对性处理：p针针对子宫收缩乏力者，排空膀胱，按摩子对子宫收缩乏力者，排空膀胱，按摩子宫，子宫收缩药物应用。必要时做好子宫宫，子宫收缩药物应用。必要时做好子宫切除术前准备切除术前准备。p凝凝血功能障碍者，按输血要求正确输入新血功能障碍者，按输血要求正确输入新鲜血、补充血小板、显微蛋白原或凝血酶
20、鲜血、补充血小板、显微蛋白原或凝血酶原附和物、凝血因子等原附和物、凝血因子等。p对对失血过多尚未有休克征象者，应及早补失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则。以补充同等血量为原则。护理措施护理措施4、饮饮食指导食指导：p鼓鼓励进食营养丰富易消化饮食，多吃富含铁、励进食营养丰富易消化饮食，多吃富含铁、蛋白质、维生素的食品，如瘦肉、牛奶、绿蛋白质、维生素的食品，如瘦肉、牛奶、绿叶蔬菜、水果等。注意少量多餐叶蔬菜、水果等。注意少量多餐。p口口服硫酸亚铁，加强饮食营养指导，建议孕服硫酸亚铁，加强饮食营养指导，建
21、议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏，绿叶蔬菜以及豆类等。肝脏，绿叶蔬菜以及豆类等。护理措施护理措施5、心、心理护理护理：理：p提提供倾诉的环境和机供倾诉的环境和机会，估会，估计恐惧的程度，计恐惧的程度，予以相应的解释和支持予以相应的解释和支持。p提提供心理支持，同时把病情及处理方案及供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，使患时通知患者和家属并予以必要解释，使患者获得理解，并能配合治疗护理。者获得理解，并能配合治疗护理。护理措施护理措施6 6、健、健康教康教育：育：p护护士应加强对孕妇的管理宣教士应加强对孕妇的管理宣教。p指指导围孕期妇女避免吸烟，酗酒等不良行为，导围孕期妇女避免吸烟，酗酒等不良行为，避免多次避免多次刮宫刮宫，引产或宫内感染，防止多产，引产或宫内感染，防止多产，减少子宫内膜损伤或子宫内减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。膜炎。p对对妊娠期出血，无论妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。时诊断，正确处理。思考题思考题一、产后发生大出血该怎么处理？一、产后发生大出血该怎么处理？二、前置胎盘有哪些临床表现？二、前置胎盘有哪些临床表现？