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1、白血病的临床护理与治疗 一、概述一、概述（一）定义（一）定义（二）分类（二）分类（三）病因和发病机制（三）病因和发病机制 二、急性白血病二、急性白血病 三、慢性白血病三、慢性白血病（一）慢性粒细胞性白血病（一）慢性粒细胞性白血病（二）慢性淋巴细胞性白血病（二）慢性淋巴细胞性白血病 教学内容教学内容 定定 义义nLeukemia是是一一类类起起于于造造血血（或或淋淋巴巴）干干细细胞胞的的恶恶性性疾疾病病。其其特特点点是是白白血血病病细细胞胞在在骨骨髓髓和和其其他他造造血血组组织织中中广广泛泛而而无无控控制制地地增增生生，浸浸润润各各种种组组织织，使正常血细胞生成减少。使正常血细胞生成减少。外周血
2、中出现幼稚细胞外周血中出现幼稚细胞临床表现为肝脾、淋巴结肿大，贫血、出临床表现为肝脾、淋巴结肿大，贫血、出血及继发感染等血及继发感染等 发病情况发病情况n我国白血病发病率：我国白血病发病率：2.76/102.76/10万万n恶性肿瘤死亡率：儿童及恶性肿瘤死亡率：儿童及3535岁以下岁以下居第一位居第一位n急性白血病：慢性白血病为急性白血病：慢性白血病为1.81:11.81:1n成人最常见成人最常见急粒急粒;儿童最常见儿童最常见急淋急淋 分分 类类1.1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类程分类v急性白血病急性白血病v慢性白血病慢性白血病 分类分类起病起病情况
3、情况病性病性进展进展白血病白血病细胞细胞自然自然病程病程急性急性白血病白血病急急快快原始及早原始及早幼细胞幼细胞数月数月慢性慢性白血病白血病缓缓慢慢中、晚幼中、晚幼细胞细胞数年数年 急慢性白血病的比较急慢性白血病的比较急淋（急淋（ALLALL）急非淋（急非淋（ANLLANLL）v 急性白血病急性白血病 v 慢性白血病慢性白血病 慢粒、慢粒、慢淋慢淋多毛细胞白血病多毛细胞白血病幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病2.根据主要受累细胞系列分类根据主要受累细胞系列分类 按受累细胞分类按受累细胞分类nALLALL：L L1 1、L L2 2、L L3 3。nANLLANLL：M M0 0、M M1 1、M
4、 M2 2（M M2a2a、M M2b2b )、M3(MM3(M3a3a 、M M3b3b)、M M4 4(M(M4a4a 、M M4b4b、M M4c4c 、M M4E04E0)、M M5 5(M(M5a5a 、M M5b 5b)、M M6 6、M M7 7 按周围血象白细胞总数和原幼按周围血象白细胞总数和原幼细胞细胞 的多少分类的多少分类v白细胞增多性白细胞增多性v白细胞不增多性白细胞不增多性 病因和发病机制病因和发病机制n病毒病毒n放射放射n化学因素化学因素n遗传因素遗传因素n其他血液病其他血液病 二、急性白血病二、急性白血病（acute leukemia)（一）临床表现（一）临床表现（
5、二）实验室及其他检查（二）实验室及其他检查（三）治疗要点（三）治疗要点（四）护理（四）护理 临床表现临床表现n发热发热n出血出血n贫血贫血n器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现正常红细胞生成减少正常红细胞生成减少 无效红细胞无效红细胞 出血出血 溶血溶血幻灯片幻灯片 23n机制：机制：成熟粒细胞缺乏；机体成熟粒细胞缺乏；机体免疫功能下降免疫功能下降n致病菌：致病菌：革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌n发热程度发热程度：低热；高热低热；高热39-40 n感染部位：感染部位：口腔炎、牙龈炎、口腔炎、牙龈炎、咽峡炎咽峡炎 n出血表现：出血表现：皮肤粘膜出血；内脏出皮肤粘膜出血；内脏出血；颅内出血血；颅
6、内出血n机制机制 血小板减少：最主要血小板减少：最主要 凝血因子减少凝血因子减少 血管的损伤血管的损伤n主要的死亡原因：主要的死亡原因：占出血死亡的占出血死亡的87%n最常出血的为最常出血的为M3n肝脾、淋巴结肿大肝脾、淋巴结肿大n骨骼和关节骨骼和关节n皮肤及粘膜浸润皮肤及粘膜浸润nCNS-LCNS-Ln眼部：绿色瘤眼部：绿色瘤n睾丸睾丸多发生在缓解期，以急多发生在缓解期，以急淋最常见。表现为头痛、淋最常见。表现为头痛、呕吐、颈强直、甚至抽呕吐、颈强直、甚至抽搐、昏迷，但不发热。搐、昏迷，但不发热。实验室及其他检查实验室及其他检查n血象血象n骨髓象骨髓象n细胞化学染色细胞化学染色n免疫学检查免
7、疫学检查n染色体和基因检查染色体和基因检查n其他其他原始和（或）早幼细胞原始和（或）早幼细胞占占30-90%骨髓象骨髓象n骨髓有核细胞显著增生骨髓有核细胞显著增生n白血病原始细胞占非红系细胞的白血病原始细胞占非红系细胞的30%30%以上以上n急非淋：可有奥尔小体急非淋：可有奥尔小体 治疗要点治疗要点1.1.支持治疗支持治疗1 1）防止感染）防止感染2 2）纠正贫血）纠正贫血3 3）控制出血）控制出血4 4）预防尿酸性肾病）预防尿酸性肾病2.2.化学药物治疗化学药物治疗(化疗化疗)多饮水多饮水别嘌醇别嘌醇争取白血病争取白血病缓解是最有缓解是最有效的方法效的方法输注浓缩白细胞悬液是最有效方法输注浓
8、缩白细胞悬液是最有效方法 化化 疗疗n诱导缓解诱导缓解n缓解后治疗缓解后治疗（巩固强化治疗）（巩固强化治疗）目的：目的：继续消灭体继续消灭体内残存的白血病细内残存的白血病细胞，防止复发。胞，防止复发。方法：方法：急淋：急淋：1次次/月月强化治疗，强化治疗，3-4年年 急非淋：急非淋：1次次/1-2月，月，1-2年年 诱导缓解诱导缓解n目的：目的：迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，达到完全缓解。机体正常造血，达到完全缓解。n方法：方法：急淋：儿童：急淋：儿童：VP方案方案 成人：成人：VLDA，VLP，VDP方案方案急非淋：急非淋：DA方案；方案；HOAP
9、方案方案V/OV/O：长春新碱：长春新碱 D D：柔经霉素：柔经霉素P P：强的松：强的松A A：阿糖胞苷：阿糖胞苷L L：门冬氨酸酶：门冬氨酸酶H H：三尖杉脂碱：三尖杉脂碱 3.3.中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治1)1)甲氨碟呤甲氨碟呤+地塞米松地塞米松2)2)阿糖胞苷阿糖胞苷3)3)放射治疗放射治疗4.4.骨髓或造血干细胞移植骨髓或造血干细胞移植 治疗要点治疗要点鞘内注射鞘内注射 护理评估护理评估n病史病史n身体评估身体评估（1 1）全身状况）全身状况（2 2）皮肤、黏膜）皮肤、黏膜（3 3）心心、肺肺及及肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结检查检查n实验室及其他检查实验室及其他检
10、查 常用护理诊断常用护理诊断n活动无耐力活动无耐力n有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 n潜在并发症：化疗药物的副作用潜在并发症：化疗药物的副作用n预感性悲哀：与患急性白血病有关预感性悲哀：与患急性白血病有关n体温过高体温过高n有感染的危险有感染的危险 护理措施护理措施潜在并发症：化疗药物的副作用潜在并发症：化疗药物的副作用n局部血管反应及护理局部血管反应及护理n骨髓抑制的防护骨髓抑制的防护n消化道反应的防护消化道反应的防护n肝肾功能损害的防护肝肾功能损害的防护n其他副作用的防护其他副作用的防护n鞘内注射化疗药物的护理鞘内注射化疗药物的护理n预防尿酸性肾病的护理预防尿酸性肾病的护理（1 1）
11、有计划选择）有计划选择静脉静脉（2 2）确保药液在）确保药液在静脉内静脉内（3 3）药液外渗的）药液外渗的处理处理心脏损害心脏损害末梢神经炎末梢神经炎脱发脱发 保健指导保健指导心理指导心理指导用药指导用药指导活动与饮活动与饮食指导食指导预防感染预防感染和出血指和出血指导导 病例分析病例分析 葛好勤，男，葛好勤，男，39岁，浙江杭州人，个体业岁，浙江杭州人，个体业主主。主诉：主诉：皮肤瘀点皮肤瘀点1月，盗汗半月。月，盗汗半月。现病史：现病史：患者患者1月前无明显诱因下发现皮肤散月前无明显诱因下发现皮肤散在瘀点，无发热，后瘀点渐多，在市三医院在瘀点，无发热，后瘀点渐多，在市三医院就诊，拟为就诊，拟
12、为“皮肤病皮肤病”，给予皮肤抗过敏药，给予皮肤抗过敏药无效。半月前渐起盗汗。无效。半月前渐起盗汗。2天前去浙二医院天前去浙二医院就诊，查血常规三系异常，骨髓象怀疑为白就诊，查血常规三系异常，骨髓象怀疑为白血病而收住入院。为进一步诊治，病人转入血病而收住入院。为进一步诊治，病人转入省中治疗。省中治疗。既往史既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核等患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，无输血史。今传染病史，无外伤手术史，无输血史。今年年2月体检时发现月体检时发现WBC12.7109/L,NE82%,未予重视。未予重视。婚育史婚育史：适龄结婚，妻子体健。适龄结婚，妻子体健。家族史家族史
13、：母亲因尿毒症去世，父亲及一子均母亲因尿毒症去世，父亲及一子均体健。否认有高血压、糖尿病及其它家族体健。否认有高血压、糖尿病及其它家族遗传病史。遗传病史。T：37，P：80次次/分，分，R：20次次/分，分，BP120/90mmHg。神志清，精神可，全身皮肤有。神志清，精神可，全身皮肤有较多瘀点，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，胸较多瘀点，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺（骨无压痛，心肺（），腹平软，肝肋下未及，），腹平软，肝肋下未及，剑突下剑突下2cm，脾肋下刚及，质软，双下肢无浮肿。，脾肋下刚及，质软，双下肢无浮肿。NS（一）。（一）。体格检查体格检查 辅助检查辅助检查血象：血
14、象：WBC 11.7 109/L,幼稚细胞幼稚细胞70.46%,Hb106g/L,PLT26 109/L。凝血全凝血全套套（）骨髓象：骨髓象：AMLM2（原始细胞（原始细胞31%31%）1.1.该患者最可能的医疗诊断是什么该患者最可能的医疗诊断是什么?有何有何诊断依据诊断依据?2.2.请为患者制定治疗计划请为患者制定治疗计划?3.3.该患者存在哪些主要的护理诊断该患者存在哪些主要的护理诊断?问问 题题 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 (chronic granulocytic leukenia)n纯纯中中药药萃萃取取补补肾肾，立立竿竿见见影影，无无副副作作用用，不不依依赖赖。电电视视广广
15、告告信信得得过过产产品品。想想情情人人节节一一展展雄雄风风，扬扬眉眉吐吐气气的的关关注注我我。祖祖传传秘秘制制丹丹方方咨咨询询加加老老zhong医医的的V：msdf003 愿您早日康复！愿您早日康复！临床表现临床表现n慢性期慢性期 起病缓，有代谢亢进的表现。脾大最起病缓，有代谢亢进的表现。脾大最突出的体征。突出的体征。肝脏肿大，胸骨压痛，白细胞淤滞症肝脏肿大，胸骨压痛，白细胞淤滞症n加速期和急变期加速期和急变期 主主要要表表现现为为原原因因不不明明的的高高热热、虚虚弱弱、体体重重下下降降，脾脾迅迅速速肿肿大大，骨骨、关关节节痛痛以以及及逐渐出现贫血、出血。逐渐出现贫血、出血。实验室检查及其他检
16、查实验室检查及其他检查n血象血象n骨髓象骨髓象n染色体检查染色体检查n血液生化血液生化 治疗要点治疗要点n化化学学治治疗疗：白白消消胺胺（马马利利兰兰），羟羟基基脲脲，靛靛玉玉红红，小小剂剂量量Ara-CAra-C，干扰素等。，干扰素等。n骨髓移植骨髓移植n其他治疗其他治疗n慢性白血病急变的治疗慢性白血病急变的治疗 常用护理诊断常用护理诊断n疼疼痛痛：脾脾胀胀痛痛 与与脾脾大大、脾脾梗梗死有关死有关n活活动动无无耐耐力力：与与虚虚弱弱或或贫贫血血有有关关n营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与机体代谢亢进有关与机体代谢亢进有关n潜在并发症：潜在并发症：尿酸性肾病尿酸性肾病 护理诊断
17、护理诊断 护理措施护理措施疼痛疼痛n病情监测病情监测n缓解脾胀痛缓解脾胀痛n用药护理用药护理 保健指导保健指导v介绍疾病知识介绍疾病知识v饮食指导饮食指导 慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病 (chronic lymphocytic leukemia)n临床表现临床表现n实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查n治疗要点治疗要点 临床表现临床表现v起病缓慢起病缓慢v淋巴结肿大淋巴结肿大v肝、脾轻中度肿大肝、脾轻中度肿大v晚期：贫血、出血、感染，自身晚期：贫血、出血、感染，自身免疫性溶血性贫血。免疫性溶血性贫血。实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查n血象血象n骨髓象骨髓象n染色体检查染色体
18、检查 治疗要点治疗要点n化学治疗：化学治疗：苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥n放射治疗放射治疗n其他治疗其他治疗常用成分血输注注意事项常用成分血输注注意事项v红细胞输注红细胞输注v浓缩白细胞输注浓缩白细胞输注v浓缩血小板输注浓缩血小板输注v血浆输注血浆输注v蛋白制剂蛋白制剂 骨骨髓髓移移植植(bone marrow transplantation,BMT)v定义定义v分类分类v护理护理造血干细胞移植造血干细胞移植1 1）骨髓移植）骨髓移植2 2）外周血干细胞移植）外周血干细胞移植3 3）脐血干细胞移植）脐血干细胞移植 定定 义义 是造血肝细胞移植的一种是造血肝细胞移植的一种 骨髓移植前接受超大剂量的化疗和
19、放疗骨髓移植前接受超大剂量的化疗和放疗 植入异体或自体骨髓来重建造血植入异体或自体骨髓来重建造血 分分 类类v同种异体骨髓移植同种异体骨髓移植1 1）异基因骨髓移植）异基因骨髓移植2 2）同基因骨髓移植）同基因骨髓移植v自体骨髓移植自体骨髓移植 适适 应应 证证v急性白血病急性白血病v慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病v恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤v重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血v其他其他 骨髓移植的骨髓移植的护理护理v移植前的护理移植前的护理v术中配合术中配合v移植后的护理移植后的护理n供者准备供者准备n无菌层流室准备无菌层流室准备n病人准备病人准备1 1）心理护理）心理护理2 2）病人评估
20、）病人评估3 3）病人清洁、消毒（肠道）病人清洁、消毒（肠道）4 4）静脉置管）静脉置管5 5）预处理）预处理 骨髓移植前的骨髓移植前的护理护理q采集方法采集方法1 1）骨髓液采集）骨髓液采集2 2）外周血干细胞采集）外周血干细胞采集q骨髓液回输骨髓液回输 骨髓移植术中配合骨髓移植术中配合n心理护理心理护理n并发症的预防及护理并发症的预防及护理1 1）感染）感染2 2）出血）出血3 3）排异反应）排异反应4 4）移植物抗宿主病（）移植物抗宿主病（GVHDGVHD）5 5）肝损害）肝损害 骨髓移植后的骨髓移植后的护理护理（1 1）无菌环境的保持）无菌环境的保持（2 2）病人的无菌护理）病人的无菌护理（3 3）病情观察）病情观察（4 4）适当活动，预防感染）适当活动，预防感染病人细胞病人细胞免疫系统免疫系统产生排除产生排除异体细胞异体细胞的反应。的反应。供者的造血干细胞供者的造血干细胞与病人的白细胞或与病人的白细胞或组织细胞发生免疫组织细胞发生免疫反应。反应。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢