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1、积积 聚聚广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院刘凤斌刘凤斌2022/11/15中医内科学课件一、定义一、定义 积积聚聚是是由由于于正正气气亏亏虚虚，脏脏腑腑失失和和，气气滞滞、血血瘀瘀、痰痰浊浊蕴蕴结结腹腹内内而而致致，以以腹腹内内结结块块，或或胀胀或或痛痛为为主主要要临床特征的一类病证。临床特征的一类病证。2022/11/15中医内科学课件病因：病因：正气亏虚，脏腑失和正气亏虚，脏腑失和病机：病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内气滞血瘀痰浊蕴结腹内病位：病位：腹部腹部临床特征：临床特征：腹内结块，或胀或痛腹内结块，或胀或痛2022/11/15中医内科学课件 二、源流：二、源流：积聚病名
2、首见于内经积聚病名首见于内经灵枢灵枢五变：五变：“人之善病肠人之善病肠中积聚者，中积聚者，皮肤薄而不择皮肤薄而不择。如此，则肠胃恶，恶则。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。邪气留止，积聚乃伤。”内经伏梁、息贲内经伏梁、息贲、肥气、肥气、奔豚等。奔豚等。2022/11/15中医内科学课件 治疗上：治疗上：素问至真要大论：素问至真要大论：“坚者削之，坚者削之，结者散之，留者攻之结者散之，留者攻之”。难经：对五脏之积的主要症状难经：对五脏之积的主要症状进行了描述。进行了描述。金匮要略：对疟疾引起的徵瘕，金匮要略：对疟疾引起的徵瘕，称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。20
3、22/11/15中医内科学课件诸病源候论诸病源候论“诸脏受邪，初未能诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚为积聚，留滞不去，乃成积聚“。证治准绳证治准绳：“治疗是病必分初、治疗是病必分初、中、末三法中、末三法”。景岳全书景岳全书：“治积之要，在知攻治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之中辨之”。2022/11/15中医内科学课件医宗必读医宗必读把攻补两大法与初中末把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。为期的治疗原则。医林改错医林改错：病机：病机-瘀血瘀血 活血化瘀活血化瘀 徵瘕、痃
4、癖、徵瘕、痃癖、以及伏梁、息贲、肥以及伏梁、息贲、肥气、奔豚气、奔豚积聚范畴积聚范畴2022/11/15中医内科学课件相当于西医的：相当于西医的：腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。全性肠梗阻等。2022/11/15中医内科学课件三、三、证候特征证候特征一、共性特征：一、共性特征：腹内结块，或胀或痛。腹内结块，或胀或痛。二、各自的特征：二、各自的特征：积积证证腹腹内内结结块块，固固定定不不移移，由由小小渐渐大大，由由软软渐渐硬硬，初初觉觉胀胀痛痛，继继则则剧剧痛痛，痛痛程程长长，病病情情重重，伴伴有脾虚症状。有脾
5、虚症状。2022/11/15中医内科学课件聚证聚证腹中气聚，攻窜胀痛，时聚腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部一般时散，或有条状物聚起在腹部一般病程短，病情轻，伴随症不明显。病程短，病情轻，伴随症不明显。金匮要略：“积者脏病也，终积者脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治辗转痛移，为可治”。景岳全书景岳全书：“积者，积垒之谓，积者，积垒之谓，由渐而成也由渐而成也”。2022/11/15中医内科学课件病因病机病因病机1.1.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，气滞血瘀 济济生生方方：“忧忧思思喜喜怒怒之之人人，人人之之所所不不能能无无者者，过
6、过则则伤伤乎乎五五脏脏，留结而为五积，留结而为五积”。肝脾气机不舒肝脾气机不舒气滞血瘀气滞血瘀 气病气病-聚证聚证;血病血病积证积证2022/11/15中医内科学课件病因病机病因病机 2 2、酒食内伤，滋生痰浊、酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度饮酒过度-湿热内蕴湿热内蕴膏粮厚味膏粮厚味-湿热内蕴湿热内蕴饮食不节（暴饮暴食）饮食不节（暴饮暴食）-伤脾胃伤脾胃 湿湿热热内内蕴蕴-痰痰浊浊内内生生-气气血血瘀滞瘀滞-气血痰相互博结气血痰相互博结积聚积聚 或食气交阻或食气交阻气机不畅气机不畅聚证聚证2022/11/15中医内科学课件3、邪毒侵袭，留着不去、邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热寒、湿、热 长时间作用于
7、人体长时间作用于人体邪毒邪毒 侵袭人体留着不去侵袭人体留着不去脏脏腑腑失失和和、气气血血运运行行不不畅畅、痰痰浊浊内内生生、气滞血瘀痰凝气滞血瘀痰凝-形成积证形成积证诸诸病病源源候候论论 ：“诸诸脏脏受受邪邪，初初未未能成积聚，留滞不去，乃成积聚能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。2022/11/15中医内科学课件4 4、它病转归，日久成积、它病转归，日久成积黄疸黄疸湿邪留恋湿邪留恋阻滞气血阻滞气血久疟久疟湿痰凝聚湿痰凝聚脉络痹阻脉络痹阻血吸虫血吸虫虫阻脉道虫阻脉道肝脾气血不肝脾气血不 畅畅脉络瘀阻脉络瘀阻 日久不愈日久不愈积证积证2022/11/15中医内科学课件 总之：总之：病因：病因：内因：
8、正气亏虚内因：正气亏虚 、脏腑失和、脏腑失和 积聚的积聚的形成形成与与演变演变均与之有关。均与之有关。病位：病位：腹部腹部 脏腑：脏腑：肝脾肝脾病理：病理：气滞、血瘀、痰结气滞、血瘀、痰结聚证：聚证：气滞气滞 积证：积证：三三 者均有者均有2022/11/15中医内科学课件 诊断诊断 积积证证腹腹部部包包块块，或或大大或或小小，或或软软或或硬硬，痛痛有有定定处处，胀胀痛痛或或剌剌痛。渐进过程，痛。渐进过程，积积块块出出现现之之前前，相相应应部部位位常常有有疼疼痛痛、或或兼兼有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹胀胀以以及脾虚（正气虚）的症状。及脾虚（正气虚）的症状。2022/11/15中医内科学课件 聚
9、证聚证腹中气聚，时聚时消，攻窜腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。缓解时前证消失。到包块。缓解时前证消失。伴随证伴随证积证积证常有脾虚伴随症，消瘦明显。常有脾虚伴随症，消瘦明显。聚证聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显可有脾虚伴随症，消瘦不明显 理化检查理化检查 B超超、CT、MR、胃胃肠肠钡钡剂剂X线线检检查查、内窥镜等。内窥镜等。2022/11/15中医内科学课件 鉴别诊断鉴别诊断 痞痞满满：脘脘腹腹痞痞塞塞不不通通，满满闷闷不不舒，无形、无包块。舒，无形、无包块。鼓鼓胀胀：肚肚腹腹胀胀大大，鼓鼓之之如如鼓鼓。有包块、有腹水。有包块
10、、有腹水。2022/11/15中医内科学课件 辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点1、辨积与聚的不同辨积与聚的不同 积积证证积积块块明明显显，固固定定不不移移，痛痛有有定定处处，病病程程较较长长，多多属属血血分分，病病情情较重，治疗较难。较重，治疗较难。聚聚证证无无积积块块，腹腹中中气气时时聚聚时时散散，发发有有休休止止，痛痛无无定定处处，病病程程较较短短，多多属气分，病情较轻，治疗较易。属气分，病情较轻，治疗较易。2022/11/15中医内科学课件2 2、辨积块的部位、辨积块的部位 右右胁胁病病在在肝肝，常常伴伴见见胁胁肋肋疼疼痛痛，黄疸、纳呆、腹胀等黄疸、纳呆、腹胀等 心心下下胃胃脘
11、脘病病在在胃胃伴伴见见反反胃胃、呕呕吐、呕血、便血等吐、呕血、便血等 左左右右中中下下腹腹病病在在肠肠伴伴有有腹腹泻泻、或或便便秘秘、消消瘦瘦乏乏力力、左左腹腹伴伴有有大大便便次数增多，便下脓血，并在肠。次数增多，便下脓血，并在肠。2022/11/15中医内科学课件3 3、辨初、中、末期虚实的不同、辨初、中、末期虚实的不同 初期初期正气尚盛，邪气不甚，积正气尚盛，邪气不甚，积块小而软，一般情况可。块小而软，一般情况可。中期中期正气渐衰，邪气渐甚，积正气渐衰，邪气渐甚，积块大而硬，疼痛持续，可有脾虚证。块大而硬，疼痛持续，可有脾虚证。晚期晚期正气大虚，邪气实甚，积正气大虚，邪气实甚，积块大而坚硬
12、，剧痛，脾虚证明显。块大而坚硬，剧痛，脾虚证明显。2022/11/15中医内科学课件二二治疗原则治疗原则聚证聚证疏肝理气，行气消聚，重在调气。疏肝理气，行气消聚，重在调气。积证积证活血化瘀，软坚散结，重在活血。活血化瘀，软坚散结，重在活血。初期初期攻邪为主攻邪为主-行气活血，软坚散积行气活血，软坚散积中期中期攻补兼施攻补兼施末末期期扶扶正正培培本本，酌酌加加理理气气、化化瘀瘀、消消积积之品之品2022/11/15中医内科学课件二二治疗原则治疗原则治疗中，应处理好攻法和补法之间治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。的关系。景岳全书：景岳全书：“治积之要，治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于在
13、知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之孰缓孰急中辨之”。“治实当顾虚，补虚勿忘实治实当顾虚，补虚勿忘实”。具体情况具体分析。具体情况具体分析。2022/11/15中医内科学课件三三分证论治分证论治（一）聚证聚证1、肝气郁滞症症状状：腹腹部部特特征征（腹腹中中气气聚聚，攻攻窜窜胀胀痛痛，时时聚聚时时散散，）诱诱因因+肝肝郁郁征征（脘脘胁胁之之间间时时或或不不适适）+舌舌脉脉（舌舌苔苔腻，脉弦滑。腻，脉弦滑。治法：治法：疏肝解郁，行气消聚疏肝解郁，行气消聚方药：方药：木香顺气散木香顺气散行气温中、散寒行气温中、散寒 化湿、疏肝解郁。化湿、疏肝解郁。2022/11/15中医内科学课件用用于于气气
14、机机郁郁滞滞、寒寒湿湿中中阻阻、伴伴有肝郁症象者。有肝郁症象者。香香砂砂平平胃胃散散行行气气温温中中、散散寒寒化化湿湿；乌乌药药、枳枳壳壳、生生姜姜增增强强温温中中理理气气的的作作用用。香香附附、陈陈皮皮疏疏肝肝理理气解郁。气解郁。2022/11/15中医内科学课件 加减：加减：寒寒甚甚：腹腹痛痛较较剧剧，肢肢冷冷，得得温温痛痛减减肉肉桂桂、高高良良姜姜温温中中理理气气止止痛。痛。热热象象：口口苦苦，舌舌质质红红，去去乌乌药药、苍术，加左金丸泄肝和胃。苍术，加左金丸泄肝和胃。年年老老体体虚虚：神神疲疲、乏乏力力、便便溏溏者加党参、白术健脾益气。者加党参、白术健脾益气。症状缓解后可用逍遥散善后。
15、症状缓解后可用逍遥散善后。2022/11/15中医内科学课件2 2、食浊阻滞、食浊阻滞症状：症状：腹部特征（腹胀或痛，时有条腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）+诱因（纳呆，食少）诱因（纳呆，食少）+食滞征食滞征+舌脉舌脉治法：治法：理气化浊，导滞通腑理气化浊，导滞通腑方药：方药：六磨汤六磨汤 方中沉香、木香，乌药理气宽中，方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。大黄，槟榔，枳实通腑导滞。2022/11/15中医内科学课件加减：加减：该该方方可可酌酌加加山山楂楂、莱莱菔菔子子增增强强健健胃消食胃消食痰痰浊浊中中阻阻：呕呕恶恶
16、苔苔腻腻者者，加加半半夏夏、陈皮、生姜化痰降逆。陈皮、生姜化痰降逆。蛔虫结聚蛔虫结聚-乌梅丸。乌梅丸。反反复复发发作作后后期期脾脾虚虚易易发发病病香砂六君子汤调理。香砂六君子汤调理。2022/11/15中医内科学课件（二）（二）积证积证 1 1、气滞血阻、气滞血阻 -早期早期 症症状状：腹腹部部特特征征+气气滞滞血血阻阻征征（特特征征：胀痛并见）胀痛并见）+舌脉舌脉治法：治法：理气活血，通络消积理气活血，通络消积方药：方药：荆蓬煎丸荆蓬煎丸 木木香香、青青皮皮、茴茴香香、枳枳壳壳、槟槟榔榔等理气散结。等理气散结。三棱、莪术三棱、莪术活血消积活血消积 可合用可合用失笑散失笑散或或金玲子散金玲子散
17、2022/11/15中医内科学课件2、气结血瘀、气结血瘀-中期中期症症状状：腹腹部部特特征征（积积块块渐渐大大，按按之之较较硬硬，痛痛处处不不移移）+气气滞滞血血瘀瘀征征（闭闭经经、舌舌质质瘀瘀斑斑）+正正虚虚（纳纳差差、食食少少、体体倦倦乏乏力力、面面黯黯消消瘦瘦、时时有有寒热）寒热）舌脉舌脉治法：治法：祛瘀软坚，补益脾胃祛瘀软坚，补益脾胃方药：方药：膈下逐瘀汤、六君子汤膈下逐瘀汤、六君子汤2022/11/15中医内科学课件方方中中桃桃红红四四物物汤汤、五五灵灵脂脂、元元胡胡活血化瘀、通络止痛；活血化瘀、通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。甘草益气缓中
18、。可可酌酌加加：丹丹参参、莪莪术术、三三棱棱、鳖鳖甲甲、段段瓦瓦楞楞子子等等以以增增强强活活血血化化瘀瘀消积的作用。消积的作用。膈膈下下逐逐瘀瘀汤汤、香香砂砂六六君君子子丸丸补补中益气丸交替使用。中益气丸交替使用。2022/11/15中医内科学课件3、正虚瘀结、正虚瘀结症症状状：腹腹部部特特征征（积积块块坚坚硬硬如如石石，疼疼痛痛逐逐渐渐加加剧剧）+脾脾虚虚血血瘀瘀征征+舌舌脉脉（纳纳食食减减少少、面面色色萎萎黄黄或或黎黎黑黑、消瘦脱形舌质色淡或紫）消瘦脱形舌质色淡或紫）治法：治法：补益气血，化瘀消积补益气血，化瘀消积方药：方药：八珍汤，化积丸八珍汤，化积丸 2022/11/15中医内科学课件
19、八珍汤加减：八珍汤加减：气虚甚：气虚甚：黄芪、淮山药、薏苡仁黄芪、淮山药、薏苡仁阴阴液液大大伤伤：生生地地、玄玄参参、麦麦冬冬、玉玉竹。竹。化积丸加减：化积丸加减：三三棱棱、莪莪术术、香香附附、苏苏木木、五五灵灵脂脂、瓦瓦楞楞子子、阿阿魏魏等等活活血血化化瘀瘀、软软坚散结坚散结。可酌加丹参、鳖甲等。可酌加丹参、鳖甲等2022/11/15中医内科学课件对证中药：对证中药：半半枝枝莲莲、半半边边莲莲、蛇蛇舌舌草草、蚤蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成药：常用中成药：复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸2022/11/15中医内科学课件其他疗法其他疗法1.
20、外治法外治法阿魏膏、水红花膏等。阿魏膏、水红花膏等。2.针灸疗法针灸疗法2.预后转归预后转归聚证聚证预后好预后好 积证积证预后差预后差 治愈治愈 黄疸黄疸聚证聚证 积证积证 鼓胀鼓胀 积证积证 出血出血2022/11/15中医内科学课件 病病 案案 分分 析析 邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊
21、。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为10.5CM2的淋巴结，上腹部可触及32CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。大便OB（+）血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。2022/11/15中医内科学课件诊断：积证诊断：积证辨证分型：正虚血瘀辨证分型：正虚血瘀方药：方药：党参党参20 黄芪黄芪30 白术白术12 茯苓茯苓20 熟地熟地12 当归当归10 白芍白芍15 田七田七6 半夏半夏12 仙鹤草仙鹤草30 瓦楞子瓦楞子15 丹参丹参30舌蛇草舌蛇草30 半枝莲半枝莲30 甘草甘草52022/11/15中医内科学课件