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1、水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院白小涓白小涓2013-07-13天津天津1心力衰竭治疗中的难点心力衰竭治疗中的难点钠水潴留钠水潴留水电解质紊乱水电解质紊乱利尿剂利尿剂稀释性低钠稀释性低钠难治性心衰难治性心衰恶恶性性心心律律失失常常2主要内容主要内容n心力衰竭心力衰竭-钠水潴留的原因钠水潴留的原因n利尿剂应用与电解质紊乱利尿剂应用与电解质紊乱n纠正低钠血症及电解质紊乱策略纠正低钠血症及电解质紊乱策略3主要参考文献主要参考文献n2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeart
2、FailurenESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20124心力衰竭心力衰竭-钠水潴留的原因钠水潴留的原因n心衰早期，心衰早期，RAAS系统系统激活激活:1.循环血液重新分配，循环血液重新分配，2.维持重要器官动脉血压和血流灌注。维持重要器官动脉血压和血流灌注。n心衰晚期心衰晚期,RAAS持续及过度激活持续及过度激活:1.水钠过度潴留水钠过度潴留,电解质紊乱电解质紊乱,及心律失常及心律失常.2.外周血管痉挛外周血管痉挛,使心脏前后负荷增加使心脏前后负荷增加3.导致心功能进一步恶化，最终形成难
3、治性心力衰竭。导致心功能进一步恶化，最终形成难治性心力衰竭。5心力衰竭心力衰竭-钠水潴留的原因钠水潴留的原因n低钠血症低钠血症-AVP系统系统(精氨酸加压素精氨酸加压素argininevasopressin，AVP):1.RAAS刺激垂体后叶分泌刺激垂体后叶分泌AVP,使肾远曲小管和髓质集合管使肾远曲小管和髓质集合管对水的重吸收增加；对水的重吸收增加；2.Ag增加近曲小管钠转运，至远曲小管和集合管钠转运减增加近曲小管钠转运，至远曲小管和集合管钠转运减少。少。4.RAAS总的效应是体内水和钠的含量均增加，但水的含量总的效应是体内水和钠的含量均增加，但水的含量增加更明显，造成高容量性稀释性低钠血症
4、。增加更明显，造成高容量性稀释性低钠血症。6心力衰竭心力衰竭-钠水潴留的原因钠水潴留的原因n心衰晚期低钠血症心衰晚期低钠血症-BNP系统系统:1.心力衰竭时心力衰竭时,RAAS持续恶化，心室容量超负荷及室壁张力改持续恶化，心室容量超负荷及室壁张力改变的刺激，使变的刺激，使BNP的表达、分泌和活性增加。的表达、分泌和活性增加。2.BNP直接作用于肾小球和集合管，抑制肾素的释放和醛固直接作用于肾小球和集合管，抑制肾素的释放和醛固酮的分泌，增加尿钠和尿液的排泌，使血钠下降，能诱导血酮的分泌，增加尿钠和尿液的排泌，使血钠下降，能诱导血容量减少性低钠血症。容量减少性低钠血症。7心力衰竭心力衰竭-电解质紊
5、乱原因电解质紊乱原因n心力衰竭患者因胃肠瘀血，恶心、呕吐，使血心力衰竭患者因胃肠瘀血，恶心、呕吐，使血清钠、钾排泄过多，造成低钾、低钠血症。清钠、钾排泄过多，造成低钾、低钠血症。n心力衰竭时强调限盐，是血钠、钾等电解质摄心力衰竭时强调限盐，是血钠、钾等电解质摄人不足的重要因素。人不足的重要因素。n老年人肾脏储备功能下降，肾小管对钠、钾的老年人肾脏储备功能下降，肾小管对钠、钾的重吸收减少。重吸收减少。摄人不足与排泄过多摄人不足与排泄过多8主要内容主要内容n心力衰竭心力衰竭-钠水潴留的原因钠水潴留的原因n利尿剂应用与电解质紊乱利尿剂应用与电解质紊乱n纠正低钠血症的策略与方法纠正低钠血症的策略与方法
6、9心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗-利尿剂的应用利尿剂的应用10利利 尿尿 剂剂起起 始始 剂剂 量量(mg)(mg)每日常用每日常用剂剂量量(mg)(mg)袢袢 利利 尿尿 剂剂a a呋呋塞米塞米204020404024040240布美他尼布美他尼0.51.00.51.01515托拉托拉噻噻米米51051010201020噻嗪类噻嗪类b b苄苄氟氟噻嗪噻嗪2.52.52.5102.510氢氯噻嗪氢氯噻嗪 252512.510012.5100美托拉宗美托拉宗2.52.52.5102.510吲哒吲哒帕胺帕胺c c2.52.52.552.55保保钾钾利尿利尿剂剂d d+ACEiACEi/ARB ARB
7、 -ACEiACEi/ARB/ARB+ACEiACEi/AR/ARB B-ACEiACEi/ARB/ARB螺内螺内酯酯/依普利依普利酮酮12.52512.52550505050100200100200阿米洛利阿米洛利2.52.55 551051010201020氨苯喋氨苯喋啶啶25255050100100200200A A：口服或静脉注射，根据容量状态：口服或静脉注射，根据容量状态/体重，剂量可能需要调整，过量可引起肾损害或耳毒性；体重，剂量可能需要调整，过量可引起肾损害或耳毒性；B B：如果估算的肾小球滤过率：如果估算的肾小球滤过率30 1.52.0 kg持续持续2 天，则增加利尿剂剂量。天
8、，则增加利尿剂剂量。McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,17871847利尿剂的选择利尿剂的选择12Stages,Phenotypes and Treatment of HF13Pharmacologic Treatment for Stage C HFrEF14Pharmacological Treatment f
9、or Stage C HFrEF(cont.)Diuretics are recommended in patients with HFrEF who have evidence of fluid retention,unless contraindicated,to improve symptoms.ACE inhibitors are recommended in patients with HFrEF and current or prior symptoms,unless contraindicated,to reduce morbidity and mortality.ARBs ar
10、e recommended in patients with HFrEF with current or prior symptoms who are ACE inhibitor-intolerant,unless contraindicated,to reduce morbidity and mortality.I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III15Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF(cont.)1.Aldosteronereceptorantagonistsormineralocorticoid
11、receptorantagonists(MRA)arerecommendedinpatientswithNYHAclassII-IVandwhohaveLVEFof35%orless,2.Creatinineshouldbe2.5mg/dLorlessinmenor2.0mg/dLorlessinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate30mL/min/1.73m2)andpotassiumshouldbelessthan5.0mEq/L.3.Carefulmonitoringofpotassium,renalfunction,tominimizeri
12、skofhyperkalemiaandrenalinsufficiency.I IIa IIb III16Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF(cont.)AldosteronereceptorantagonistsarerecommendedtoreducemorbidityandmortalityfollowinganacuteMIinpatientswhohaveLVEFof40%orlesswhodevelopsymptomsofHForwhohaveahistoryofdiabetesmellitus,unlesscontraindi
13、cated.1.Inappropriateuseofaldosteronereceptorantagonistsispotentiallyharmful2.serumcreatininegreaterthan2.5mg/dLinmenorgreaterthan2.0mg/dLinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate30mL/min/1.73m2),and/orpotassiumabove5.0mEq/L.I IIa IIb IIII IIa IIb IIIHarm17Pharmacological Treatment for Stage C HFp
14、EF Systolic and diastolic blood pressure should be controlled in patients with HFpEF in accordance with published clinical practice guidelines to prevent morbidity.Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload in patients with HFpEF.Coronary revascularization is reasonable i
15、n patients with CAD in whom symptoms(angina)or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on symptomatic HFpEF despite GDMT.I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III18利尿剂应用与电解质紊乱利尿剂应用与电解质紊乱n利尿剂：利尿药是心力衰竭的基础用药。但无论是利尿剂：利尿药是心力衰竭的基础用药。但无论是噻嗪类利尿剂还是袢利尿剂，长期或大剂量使用均能噻嗪类利尿剂还是袢利尿剂，长
16、期或大剂量使用均能增加血清钠、钾排出，导致低钠、低钾血症。而且还增加血清钠、钾排出，导致低钠、低钾血症。而且还能使有效血容量减少，也可进一步刺激能使有效血容量减少，也可进一步刺激AVP分泌增加。分泌增加。n螺内酯等保钾利尿剂单独或与螺内酯等保钾利尿剂单独或与ACEI类药物联合应用类药物联合应用则易致高钾血症。则易致高钾血症。药物对电解质的影响药物对电解质的影响19主要内容主要内容n心力衰竭心力衰竭-钠水潴留的原因钠水潴留的原因n利尿剂应用与电解质紊乱利尿剂应用与电解质紊乱n纠正低钠血症及电解质紊乱策略纠正低钠血症及电解质紊乱策略20纠正低钠血症及电解质紊乱策略纠正低钠血症及电解质紊乱策略异常异
17、常原因原因临床意义临床意义低钠血症低钠血症(150 mmol/L)水丢失水丢失/水摄入不足水摄入不足评估水摄入、诊断性检查评估水摄入、诊断性检查低钾血症低钾血症(5.5 mmol/L)肾衰、补钾、肾衰、补钾、RAS抑制剂抑制剂停止补钾停止补钾/保钾利尿剂、保钾利尿剂、减量减量/停止停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失、心动过缓和严重心律失常的危险常的危险McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute an
18、d chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,1787184721纠正低钠血症及电解质紊乱策略纠正低钠血症及电解质紊乱策略AVP受体拮抗药受体拮抗药1.常用的常用的AVP受体拮抗剂有托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等，其问世受体拮抗剂有托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等，其问世是伴有低钠血症的心力衰竭治疗的最重大的进展。是伴有低钠血症的心力衰竭治疗的最重大的进展。2.AVP受体拮抗药可抑制受体拮抗药可抑制AVP的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情况的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情况下产生利尿作用，促进自由水的排泄，维持钠和其他电
19、解质的浓度，下产生利尿作用，促进自由水的排泄，维持钠和其他电解质的浓度，被称为排水利尿剂。被称为排水利尿剂。3.该药增加液体丢失，降低尿渗透压，它们不激活该药增加液体丢失，降低尿渗透压，它们不激活RAAS，因此不引起低，因此不引起低渗性低钠血症或血压升高。渗性低钠血症或血压升高。22Arginine Vasopressin AntagonistsIn patients hospitalized with volume overload,including HF,who have persistent severe hyponatremia and are at risk for or havi
20、ng active cognitive symptoms despite water restriction and maximization of GDMT,vasopressin antagonists may be considered in the short term to improve serum sodium concentration in hypervolemic,hyponatremic states with either a V2 receptor selective or a nonselective vasopressin antagonist.I IIa IIb
21、 III23纠正低钠血症及电解质紊乱策略纠正低钠血症及电解质紊乱策略n老年老年CHF患者常为稀释性低钠血症，发生机制多为钠摄入低于钠排出和患者常为稀释性低钠血症，发生机制多为钠摄入低于钠排出和(或或)水潴留大于钠潴留，水潴留大于钠潴留，与长期严格限盐而未限水有关与长期严格限盐而未限水有关，多见于心功能进行性恶多见于心功能进行性恶化者。化者。n过度限盐不仅无助于心力衰竭的纠正，反而会因低钠血症的发生加快心力衰过度限盐不仅无助于心力衰竭的纠正，反而会因低钠血症的发生加快心力衰竭的发展。竭的发展。n不需大量、长期利尿治疗不需大量、长期利尿治疗(多为病史短的心功能多为病史短的心功能I级级)者，可以适当
22、限盐，者，可以适当限盐，以利水钠潴留的防治；以利水钠潴留的防治；n对需要长期、大量利尿治疗对需要长期、大量利尿治疗(多为病史长的心功能多为病史长的心功能级级)者，则不限制经者，则不限制经饮食途径摄入的盐的量，并根据血钠水平检测，适时适当地补盐，以避免低饮食途径摄入的盐的量，并根据血钠水平检测，适时适当地补盐，以避免低钠血症的发生。钠血症的发生。24Water RestrictionFluid restriction(1.5 to 2 L/d)is reasonable in stage D,especially in patients with hyponatremia,to reduce c
23、ongestive symptoms.I IIa IIb III25纠正低钠血症的策略与方法纠正低钠血症的策略与方法n低钠血症低钠血症n容量耗竭：停用噻嗪类或转换到袢利尿剂；如果可能减量容量耗竭：停用噻嗪类或转换到袢利尿剂；如果可能减量/停用停用袢利尿剂。袢利尿剂。n容量负荷过重：限制液体；袢利尿剂加量；考虑容量负荷过重：限制液体；袢利尿剂加量；考虑AVP剂（如能剂（如能得到用托伐普坦）；静脉正性肌力药支持；考虑超滤。得到用托伐普坦）；静脉正性肌力药支持；考虑超滤。nHyponatraemianVolumedepleted:stopthiazideorswitchtoloopdiuretic,
24、ifpossible;reducedose/stoploopdiureticsifpossible;volumeoverloaded:fluidrestriction;nincreasedoseofloopdiuretic;considerAVPantagonist(e.g.tolvaptanifavailable);i.v.inotropicsupport;considerultrafiltrationMcMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
25、 and chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,1787184726纠正低钾血症的策略与方法纠正低钾血症的策略与方法n保钾利尿剂的使用和补钾保钾利尿剂的使用和补钾如果排钾利尿剂与如果排钾利尿剂与ACEI和和MRA（或（或ARB）联用，通常不需要补钾。）联用，通常不需要补钾。除了除了ACEI（ARB）与）与MRA联用外，或补钾可能不需要。联用外，或补钾可能不需要。不推荐不推荐ACEI、MRA和和ARB三类药物全用三类药物全用nUseofpotassium-sparingdiureticsandpotassiumsupp
26、lementsnIfapotassium-losingdiureticisusedwiththecombinationofanACEinhibitorandanMRA(orARB),potassiumreplacementisusuallynotrequired.nSerioushyperkalaemiamayoccurifpotassium-sparingdiureticsorsupplementsaretakeninadditiontothecombinationofanACEinhibitor(orARB)andMRA.nTheuseofallthreeofanACEinhibitor,
27、MRAandARBisnotrecommended.McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,1787184727纠正低钾血症的策略与方法纠正低钾血症的策略与方法Initial laboratory evaluation of patients presenting with HF should include compl
28、ete blood count,urinalysis,serum electrolytes(including calcium and magnesium),blood urea nitrogen,serum creatinine,glucose,fasting lipid profile,liver function tests,and thyroid-stimulating hormone.Serial monitoring,when indicated,should include serum electrolytes and renal function.I IIa IIb IIII
29、IIa IIb III28利尿剂应用的适应症及禁忌症利尿剂应用的适应症及禁忌症McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,17871847适应症适应症1.充血症状和体征的患者，无论充血症状和体征的患者，无论EF如何；如何；2.EF降低者，与降低者，与ACEI（或（或ARB）、）、-阻滞剂和阻滞剂和MRA联用；最小剂以维持正常
30、血容量联用；最小剂以维持正常血容量“干重干重”（即保持无充血的症状和体征的重量（即保持无充血的症状和体征的重量)；剂量根据患者的容量状态增减；剂量根据患者的容量状态增减；禁忌症禁忌症1.如果患者没有充血的症状或体征就没有适应症如果患者没有充血的症状或体征就没有适应症;2.已知的过敏反应。其它不良反应（药物已知的过敏反应。其它不良反应（药物-特异的）特异的）29利尿剂应用的注意事项利尿剂应用的注意事项McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute an
31、d chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,178718471.明明显显的的低低钾钾血血症症(K+3.5mmol/L)利利尿尿剂剂可可能能会会雪雪上上加加霜霜;2.肾肾损损害害(肌肌酐酐150mol/L/1.7mg/dL,eGFR221mol/L(2.5mg/dL)或或eGFR30mL/min/1.73m2)噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂可可加加重重肾肾功功能能损损害害或或患患者者可可能能对对利利尿尿剂剂无无效效;4.症症状状性性或或重重度度无无症症状状性性低低血血压压（收收缩缩压压150mol/L/1.7mg/dL,eGF
32、R221mol/L(2.5mg/dL)或或eGFR30mL/min/1.73m2)噻嗪类利尿剂可加重肾功能损害噻嗪类利尿剂可加重肾功能损害;4.症状性或重度无症状性低血压（收缩压症状性或重度无症状性低血压（收缩压90mmHg)可因利尿剂所致加重低血容可因利尿剂所致加重低血容量量;5.螺内酯和依普利酮可引起高钾血症和肾功能恶化，如果用了二者之一，需要连续监螺内酯和依普利酮可引起高钾血症和肾功能恶化，如果用了二者之一，需要连续监测血电解质和肾功能测血电解质和肾功能30利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项检查肾功能和电解质检查肾功能和电解质:1.以小剂量开始；以小剂量开始；2.在启动治疗和任何加量后
33、在启动治疗和任何加量后1-2周复查血液生周复查血液生化（化（BUN、肌酐、肌酐、K+）3.当停止加量、减量、停止治疗时要复查；当停止加量、减量、停止治疗时要复查；4.一个专科心衰护士可协助患者教育、随访一个专科心衰护士可协助患者教育、随访（当面或电话）、生化监测和剂量调整（包括训（当面或电话）、生化监测和剂量调整（包括训练患者调整剂量）。练患者调整剂量）。McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failur
34、e 2012.European Heart Journal(2012)33,1787184731利尿剂与药物的相互反应利尿剂与药物的相互反应注意药物相互反应注意药物相互反应1.与与ACEI或或ARB或肾素抑制剂联用或肾素抑制剂联用低血低血压危险压危险2.与其它利尿剂（如袢利尿剂加噻嗪类）与其它利尿剂（如袢利尿剂加噻嗪类）低血容量、低血压、低血钾和肾损害的危低血容量、低血压、低血钾和肾损害的危险险3.NSAIDs可减弱利尿作用。可减弱利尿作用。McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and
35、 treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,1787184732纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱n低钾血症低钾血症ACEI/ARB加量、加用加量、加用MRA、补钾、补钾n低钠血症低钠血症容量不足：停用噻嗪类或转换到袢利容量不足：停用噻嗪类或转换到袢利尿剂；或减量尿剂；或减量/停用袢利尿剂；停用袢利尿剂；容量负荷过重：限制液体；袢利尿剂容量负荷过重：限制液体；袢利尿剂加量；考虑加量；考虑AVP剂（如能得到用托伐普剂（如能得到用托伐普坦）；静脉正性肌力药支持；考虑超滤。坦）；静脉正性
36、肌力药支持；考虑超滤。McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.European Heart Journal(2012)33,1787184733小结小结1.心力衰竭时神经内分泌系统激活与钠水心力衰竭时神经内分泌系统激活与钠水潴留电解质紊乱密切相关潴留电解质紊乱密切相关.2.利尿剂是利尿剂是GDMT重要的治疗药物重要的治疗药物3.水电解质平衡在心力衰竭管理重要水电解质平衡在心力衰竭管理重要34 谢谢35