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1、如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者持续性房颤导管消融治疗：持续性房颤导管消融治疗：远期远期疗效，远不理想疗效，远不理想JACC 2011法国波尔多法国波尔多Haissaguerre团队团队100例房颤（例房颤（PsAF为主），随访为主），随访5年年单次消融成功率仅单次消融成功率仅29l首次消融后成功率首次消融后成功率仅仅27%（其中（其中25%口服口服AADs）l多次消融后成功率达多次消融后成功率达79%（其中（其中38%口服口服AADs）l多因素分析提示房多因素分析提示房颤颤持持续时间续时间是首次是首次导导管消融管消融术术后复后复发发的的预测预测因子因子l房房颤颤持持续时间续时间6
2、个月的患者个月的患者术术后复后复发风险发风险可增加可增加64%l 入入选选202例接受例接受导导管消融治管消融治疗疗的的长长程（持程（持续续1年）持年）持续续性房性房颤颤患者患者l 平均年平均年龄龄（619）岁岁l 房房颤颤病史（病史（9964）个月；）个月；房房颤颤持持续时间续时间（4944）个月）个月l 中位随中位随访访56个月个月l 消融次数：消融次数：1-5次（中位消融次（中位消融2次）次）PsAF消融后复发的预测因素消融后复发的预测因素（单次消融后）（单次消融后）l单单因素分析：因素分析：房房颤颤病史、房病史、房颤颤持持续时间续时间及及仅进仅进行了肺静脉隔离行了肺静脉隔离术术是是导导
3、管消融管消融术术后房后房颤颤复复发发的的预测预测因子因子l房房颤颤病史每增加病史每增加1年，复年，复发风险发风险提高提高4.9%（HR:1.05 P=0.002）l房房颤颤持持续时间续时间每增加每增加1年，复年，复发风险发风险增加增加10.0%（R:1.10,P 0.001）l多因素分析：多因素分析：房房颤颤持持续时间续时间（R:1.09，P0.001）及）及仅进仅进行了肺静脉行了肺静脉隔离隔离（R:0.57，P0.001）可独立）可独立预测导预测导管消融管消融术术后房后房颤颤复复发发情况情况l 单单次消融后，次消融后，仅仅20.3%（41/202例）例）的房的房颤颤患者患者维维持持窦窦律；律
4、；l 多次消融后，多次消融后，窦窦性心律性心律维维持率持率为为45%（91/202例），例），其中其中24例口服例口服AADs蓝线：AF病史2年紫线：AF病史2年PsAF病史病史2年显著影响消融预后年显著影响消融预后76.5%42.2%病史超病史超过过2年者即使年者即使经过经过多次消融，多次消融，术术后复后复发发率仍超率仍超过过50l优优点：点：简单简单易行，易行，询问询问病史即可病史即可获获知知l缺点：部分病人缺点：部分病人对对自身的房自身的房颤颤病史及房病史及房颤颤持持续时间续时间 并不十分确切；并不十分确切；对对于无症状性房于无症状性房颤颤患者无效患者无效AF持续时间用于评估持续时间用于
5、评估PsAF患者是否适宜接受消融治患者是否适宜接受消融治疗的评价疗的评价lMcCready等，等，191例行消融例行消融术术的持的持续续性性房房颤颤患者患者（88%持续持续1年）年）l房颤病史（房颤病史（4.03.7）年）年l平均消融平均消融1.5次，随次，随访访（13.08.9）月）月l单单次消融成功率次消融成功率32%，总总成功率成功率64%l无无论论消融次数，左房大小均消融次数，左房大小均为为消融消融术术后后复复发发的独立的独立预测预测因子因子l左房大小左房大小43mm预测长预测长期消融效果的期消融效果的敏感性、特异性分敏感性、特异性分别为别为92%、52%ROC曲线下面积曲线下面积0.
6、75二、超声心电图测定的左心房直径的价值二、超声心电图测定的左心房直径的价值 Europace(2011)l 左房左房43mm者者术术后后1年和年和2年的成功率均年的成功率均为为91%；l 左房左房43mm者者术术后后1年和年和2年的成功率分年的成功率分别为别为54%、51%；但是，亦有研究但是，亦有研究认为认为，左心房大小并不能独立，左心房大小并不能独立预测预测持持续续性房性房颤颤患患者者导导管消融治管消融治疗疗的效果的效果 有无定量化，能更直接反映房颤维持基质的指标？有无定量化，能更直接反映房颤维持基质的指标？术前识别持续性房颤导管消融治疗的术前识别持续性房颤导管消融治疗的“无无/低反应者
7、低反应者”Heart Rhythm（2013）l 连续连续入入选选200例房例房颤颤患者（患者（阵发阵发性性154例，非例，非阵发阵发性性46例）例）l 非非阵发阵发性患者的房性患者的房颤颤病史病史为为（71.358.1）个月）个月l 术前测定血清术前测定血清TGF-1水平，搜集临床及超声数据水平，搜集临床及超声数据l随访（随访（10.97.4）个月）个月l 房房颤颤复复发发：消融：消融术术3个月后个月后监测监测到到1分分钟钟的房的房颤颤三、心房纤维化与房颤复发三、心房纤维化与房颤复发 血清血清TGF-1与房与房颤颤消融消融预预后后 血清血清TGF-1与非阵发性房颤患者的消融预后相关与非阵发性
8、房颤患者的消融预后相关l多因素分析提示，多因素分析提示，血清血清TGF-1水平水平（OR1.11，P0.031）与与左房左房直径直径（OR1.216，P0.028）是持）是持续续性房性房颤颤患者患者导导管管消融消融术术后复后复发发的独立的独立预测预测因素因素l血清血清TGF-131.29ng/mL预测术预测术后房后房颤颤复复发发的敏感性、特异的敏感性、特异性分性分别为别为73%、69%l左房左房直径直径（LAD）43mm预测术预测术后房后房颤颤复复发发的敏感性、特异的敏感性、特异性分性分别为别为77%、75%持持续续性房性房颤颤患者中，患者中，30例（例（65%）复）复发发，其中，其中8例二次
9、消融例二次消融生存曲线分析生存曲线分析（ROC曲线下面积为曲线下面积为0.70）（ROC曲线下面积为曲线下面积为0.77）血清血清“TGF-1水平水平联联合左房直径合左房直径”有助于提高持有助于提高持续续性房性房颤颤患者患者术术后复后复发发的的预测预测价价值值左房左房直径直径43mm合并血清合并血清TGF-1 31.29ng/mL时时，房房颤颤复复发发率最高（率最高（89%）延延迟迟增增强强磁共振（磁共振（DE-MRI）检检出的心房出的心房纤维纤维化范化范围围与房与房颤颤消融消融预预后后l81例（例（阵发40例，持例，持续41例）行肺静脉隔离的房例）行肺静脉隔离的房颤患者，患者，消融前消融前应
10、用三用三维延延迟增增强磁共振技磁共振技术评价左心房心肌价左心房心肌组织l6例健康志愿者例健康志愿者（平均年（平均年龄：44.221.2岁）l术后至少后至少6月月评价房价房颤复复发情况情况l平均随平均随访9.63.7月（月（6-19月）月）l应用用软件技件技术对延延迟增增强行空行空间量化，并与量化，并与术中中电解剖解剖标测所示低所示低电压区域区域进行比行比较l依据左房延依据左房延迟强化区域占左房面化区域占左房面积的大小的大小进行量化：行量化：轻度度15%；中度；中度1535%；重度；重度35%心房纤维化分布区域与术中电解剖标测的低电压区重叠心房纤维化分布区域与术中电解剖标测的低电压区重叠DE-M
11、RI所示心房所示心房纤维纤维化程度与化程度与电电解剖解剖标测标测的心房的心房组织组织低低电压电压有一定关有一定关联联性性健康志愿者的左心房（健康志愿者的左心房（纤维纤维化的比例化的比例1.70.3%）左心房左心房轻轻度度纤维纤维化（化（8.04.2%）的房）的房颤颤患者患者 左心房中度左心房中度纤维纤维化（化（21.35.8%）的房）的房颤颤患者患者左心房重度左心房重度纤维纤维化（化（50.115.4%）的房）的房颤颤患者患者左心房纤维化范围与房颤消融预后的关系左心房纤维化范围与房颤消融预后的关系lDE-MRI 显示的心房纤维化范围与房颤复发率直接相关 mild enhancement（43例
12、，15例PsAF）14.0%（6例）moderate enhancement（30例，17例PsAF）43.3%（13例）extensive enhancement（8例，均例，均为为PsAF）75.0%（6例）例）l三组间有统计学差异（P0.001）反映心房纤维化指标用于识别持续性房颤消融反映心房纤维化指标用于识别持续性房颤消融“无无/低反应者低反应者”的利与弊的利与弊TGF-1：作作为为血清学指血清学指标标，简单简单、经济经济、易、易实现实现；但只能；但只能定性，无法定性，无法对对心肌心肌纤维纤维化作出定位化作出定位诊诊断，无法断，无法评评价价纤维纤维化化的范的范围围；DE-MRI：作作为
13、为影像学影像学辅辅助手段，可以准确定位助手段，可以准确定位纤维纤维化，并化，并进进一步一步评评价心房价心房纤维纤维化的化的严严重程度；但价格昂重程度；但价格昂贵贵，心房壁，心房壁较较薄，薄，对对成像分辨率及影像技成像分辨率及影像技术术人人员员的要求比的要求比较较高高有无更加简便的、无创术前预测指标有无更加简便的、无创术前预测指标？连续入选连续入选90例电转复或药物转复无效的持续性房颤患者（房颤持续时间例电转复或药物转复无效的持续性房颤患者（房颤持续时间1月）月）术前评价房颤病史、超声指标、器质性心脏病及体表心电图房颤周长（术前评价房颤病史、超声指标、器质性心脏病及体表心电图房颤周长（AFCL）
14、（测量（测量V1导联电压导联电压0.01mV的的10个颤动波计算得出）个颤动波计算得出）平均随访（平均随访（186）个月）个月四、体表心四、体表心电图电图F波周波周长长与持与持续续房房颤颤消融消融预预后后l平均消融（平均消融（1.80.8）次）次l首次消融首次消融术术后后69%（62/90例）的患者复例）的患者复发发，末次消融后成功，末次消融后成功率率为为84%l首次消融首次消融术术中房中房颤终颤终止与止与术术后成功率相关（后成功率相关（92%vs 43%，P0.0001）l多因素分析表明，体表心多因素分析表明，体表心电图电图V1导联导联上的上的f波周波周长长是是导导管消管消融融术术中房中房颤
15、终颤终止的唯一独立止的唯一独立预测预测因子（因子（P0.005）lV1导联导联AFCL142ms和和房房颤颤持持续时间续时间2年？）年？）l超声心超声心动图测动图测定的左房前后径（定的左房前后径（45 mm?）l血清血清TGF-1水平（水平（30ng/dl?）左房直径）左房直径45mmlDE-MRI所示心肌所示心肌纤维纤维化程度（化程度（35%?）l体表心体表心电图电图AFCL（140ms）l伊布利特伊布利特“负负荷荷试验试验”？l 如何术前识别持续性房颤导管消融治疗如何术前识别持续性房颤导管消融治疗的的“无无/低反应者低反应者”?”?目前亟需一种简便实用的预测持续性目前亟需一种简便实用的预测持续性房颤导管消融远期疗效的房颤导管消融远期疗效的预测体系预测体系谢 谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41