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1、甲流并重症肺炎-2009.12.6危重甲流患者典型病例介绍危重甲流患者典型病例介绍病历简介 患者冯某，男25岁，河北省某县农民。主因发热、咳嗽、咳痰7天，加重伴气喘5天就诊于当地县医院，诊断为重症肺炎急性呼吸衰竭，行紧急经鼻气管插管机械通气，于2009-11-16晚8时转省某院急诊科。既往体检，否认发热患者近期接触史。住院当时情况 药物镇静状态，呼吸窘迫，FiO2 80%,PEEP 12cmH2O,SpO2 85-90%。查甲流H1N1病毒RNA阳性。诊断为危重症甲流肺炎，呼吸衰竭。给于下列综合治疗：达菲 150mg Bid,人丙球蛋白15g,胸腺肽a 1.6mg/d,血必净50ml Bid；
2、甲强龙首剂80mg,继120mg Bid 静注2d,160mg Bid,2d,泰能防治细菌感染；同时行连续CRRT 2天，继每日12-18h。转入后5天，病情逐渐稳定，轻微纵隔气肿但肺部渗出改善；呼吸状态改善：FiO2 45%,SpO2 92-94%,PEEP 10cmH2O，患者可以部分进食，逐渐撤离镇静药物。转归情况住院6日，调整治疗方案为复达欣3.0g Bid,甲强龙80mg Bid,1d/40mg bid 1d/40mg qd 1d。入院9日病情再次加重。表现为烦躁，氧和下降，肺部浸润再次加重，但是仍然为均匀渗出性病变。FiO2逐渐上调至80%-100%，同时体温上升至39oC，血象无
3、显著异常，CD4+1.34%（1.462.26）。其他检查 未发现明确致病菌，仅一次可疑曲霉菌。肾功能未显示异常、肝功能转氨酶2-3倍升高，心肌酶无显著升高。29日(入院13日）情况 上午开始血压心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至3060%，pH进行性下降，血液呈现高凝状态（Fib 6.86g/L（小于4）DDimer 8.96ug/L。患者患者11月月29日日15:00呼吸循环衰竭死亡呼吸循环衰竭死亡胸片变化入院当日上午入院当日上午16/11入院当日傍晚入院当日傍晚16/11入院三日上午入院三日上午18/11纵膈气肿、皮下气肿纵膈气肿、皮下气肿入院入院5日上午日上午20/11入院入
4、院7日上午日上午22/11入院入院9日上午日上午24/11皮下气肿、纵膈气肿皮下气肿、纵膈气肿入院入院10日上午日上午26/11入院入院12日上午日上午28/11 即死亡前即死亡前1日日疫情形势对我们的要求疫情形势对我们的要求形势十分危急、救治任务面临极大挑战形势十分危急、救治任务面临极大挑战 关注高危人群，特别是孕产妇与严重基础关注高危人群，特别是孕产妇与严重基础疾病甲流患者，警惕青年患者进展迅速！疾病甲流患者，警惕青年患者进展迅速！建立甲流病房刻不容缓！应包括县级医院。建立甲流病房刻不容缓！应包括县级医院。否则，很可能会严重否则，很可能会严重 影响救治成功率！影响救治成功率！重症病例的确定
5、重症病例的确定（一）出现以下情况之一者为重症病例重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。-甲型甲型H1N1流感流感诊疗诊疗（2009年第三版）危重病例的确定危重病例的确定（二）出现以下情况之一者为危重病例危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。-甲型甲型H1N1流感流感诊
6、疗诊疗（2009年第三版）国内专家提示国内专家提示甲流重症肺炎进展迅猛，一旦发现肺部阴影要积极动态观察进展（每天有床旁像）病毒性肺炎早期（1-3天）可以被普通x线漏诊，疑似甲流肺炎首选肺CT检查甲流重症患者可以在肺内显著病变之前出现呼吸困难，低氧血症（间质水肿）与肺影像不匹配进展速度与肺内炎症反应程度相关（体质越好、炎症反应可能越重）处置原则处置原则重症病例立刻收入专用甲流病房。危重病例，收入具备一定防控条件的ICU治疗治疗。高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。高危与重症甲流患者应当查H1N1病毒RNA并及早应用达菲
7、或其他抗病毒药物。妊娠与产妇并甲流应高度关注肺炎发展“甲流”重症肺炎病原学1、未显示重症甲流早期肺炎患者H1N1之外 优势病原菌。王辰报告30%其他病原阳性2、专家体会：绝大部分肺炎死亡患者肺部病 变以病毒为主，晚期可能合并细菌感染，并逐渐呈现VAP特点。而早期呼吸衰竭 死亡主要是病毒诱发迅速进展的肺内炎症 反应致肺实变。Bacterial Coinfections in Lung Tissue from Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza ADuring May-August 2009,77 U.S.patients with fatal cases
8、 of confirmed 2009 pandemic H1N1Of the 77 cases,22(29%)had bacterial coinfection,including 10 cases with S.pneumoniae,6 with S.pyogenes,7 with S.aureus,2 with S.mitis（缓征链球菌，主要引起内毒素休克综合症）,and 1 with H.influenzae;four cases involved multiple pathogens MMWR,Sept 29,2009甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片状阴影两肺弥漫性磨玻璃影，部
9、分融合成片病变进展迅速，可以在发热1-2天呈现肺炎阴影，并迅速进展呈“白肺”。但多数危重患者为首次发热后未引起注意，病程4-5天因气短查见“重症肺炎”。危重患者纵膈气肿多见。囊肿、脓肿少见。胸腔积液少见。后期（10d以后）呈纤维化表现。部分救治建议部分救治建议（省专家组）（省专家组）针对肺炎的抗微生物药物抗甲流药物：达菲。某些中药可能有效抗菌素选择：原则上参考CAP分层原则具体抗菌素应用指证（建议）：1、体温呈持续高热 2、血象WBC在病程中转而升高 3、伴有脓性呼吸道分泌物 4、检出致病菌（痰、血、尿或胸水等）5、影像学进展迅速，不除外合并细菌感染部分专家建议：甲流并肺炎1、成年：轻症肺炎新
10、大环内酯类或呼吸喹 诺酮类；重症肺炎B内酰胺类2、气管插管者应依据下呼吸道分泌物性状 选用抗生素，避免盲目过度，以免迅速 诱导耐药菌性呼吸机相关性肺炎。以后 依微生物学资料结合临床过程调整。3、儿童：轻症肺炎新大环内酯类，重症肺 炎B内酰胺类。无创正压通气指证（建议）无创正压通气指证（建议）双侧鼻导管或面罩吸氧5L/min以上，出现下列情形：1、气短仍然明显，呼吸窘迫2、RR大于2530次/min3、氧分压PaO2小于5560mmHg4、SpO2小于93%（Bp、Hb基本正常）5、肺内病变进展，有融合趋势有创机械通气应用指证（建议）1 1、无创通气失败（无效或不耐受）、无创通气失败（无效或不耐
11、受）2 2、呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 35 35 次次次次/分分分分；3 3、PaO2PaO2（F FI IOO2 2 0.50.5）（50mmHg50mmHg）4 4、氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数 200 200（PaO PaO2 2/FiO2/FiO2）。）。5 5、有无创通气禁忌症。、有无创通气禁忌症。6 6、肺肺影影像像呈呈现现“白白肺肺”（无无创创成成功功率率6.7%-6.7%-25%25%）（甲流患者）机械通气原则原则上参照ARDS小潮气量保护通气原则 潮气量（VT）不超过8ml/kg 平台压PPltu低于35 cmH2O PEEP尽量不超过15 cmH2O危重患者以保
12、持SpO2不低于88%-93%原则下，使用尽可能低的FiO2、适当PEEP注意纵膈气肿，发生时调低PEEP注意呼吸机相关性肺炎（微生物检测）甲流重症肺炎其他治疗对症治疗：清热解毒中药激素抗炎：国内外指南均未提及。专家体会：急性进展期中小量激素可能有益。如氢考200-400 mg/d，3-5天；绝大多数专家建议甲强龙不超过300mg/d，3日减量，疗程尽可能缩短（不超过2周）。重症患者恢复期小量大环内酯类、小量激素可能有减轻肺纤维化作用，权衡决策。免疫支持治疗国内外指南或建议未明确指证现有依据：甲流易于出现CD4+减低（50%患者下降）、WBC减少、PTC降低部分专家建议：有上述情形是使用人丙种
13、球蛋白、细胞免疫促进剂指证；时间5-7d集落刺激因子：当WBC低于1.5x109/L使用危重甲流CRRT指证严重全身炎症反应（高热伴多器官损害）ARDS进展迅速，激素等抗炎无效甲流伴各种原因急性肾功能损害（AKI)甲流并发重症心肌炎，有肺淤血甚至肺循环高压、肺水增加甚至肺水肿证据严重电解质紊乱：严重高钾血症等出院标准出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。Updated Interim Recommenda
14、tions for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season 2009.10Indication of antiviral medications In general,the priority use of antiviral medications during this season continues to be in people who are hospitalized with influenza and those
15、at increased risk of influenza-related complications 应用抗病毒药物指证：甲流住院患者及有 并发症高风险患者（肺炎、心肌炎、脑炎 孕产妇及其他心肺疾病者）Effect of Antiviral TherapyInfluenza antiviral medications can reduce the severity and duration of influenza illness and can reduce the risk of influenza-related complications,including severe illn
16、ess and death.抗病毒治疗可以降低病情严重程度、缩短 病程、降低甲流相关并发症、降低病死率。Early empiric treatment with oseltamivir（达菲）(persons with suspected or confirmed influenza)Children younger than 2 years old;Persons aged 65 years or older;Pregnant women and women up to 2 weeks postpartum(including following pregnancy loss);Person
17、s of any age with certain chronic medical or immunosuppressive conditions 肥胖患者住院风险增加people who are obese(body mass index 30 to 39)may be at increased risk of hospitalization and death due to 2009 H1N1 influenza infection.Pregnant Women one study estimated that the risk for hospitalization for 2009 H
18、1N1 influenza was four times higher for pregnant women than for the general population oseltamivir is Pregnancy Category C medications,indicating that no clinical studies have been conducted to assess the safety of these medications for pregnant women Pregnancy should not be considered a contraindic
19、ation to oseltamivir or zanamivir use.Pregnant WomenAnecdotal reports suggest that postpartum women,similar to pregnant women,might be at increased risk for severe complications and death from 2009 H1N1 influenza.Prompt empiric antiviral treatment is indicated for suspected or confirmed 2009 H1N1 in
20、fluenza in women who are up to 2 weeks postpartum(including following pregnancy loss).妊娠与产后妊娠与产后2周甲流疑似患者应及时使用达菲周甲流疑似患者应及时使用达菲卫生部专家座谈会纪要卫生部专家座谈会纪要陈竺部长讲话精神陈竺部长讲话精神-2009.11.30卫生部专家座谈会1、工作重心向危重症救治转移2、工作环节向综合医院转移3、整合资源：联合呼吸与危重症专业4、综合医院必须建立甲流病房5、扩大甲流疫苗接种范围：年底达5千万6、防护救治科研并重，总结经验钟南山院士讲话钟南山院士讲话中国工程院医学卫生部预测：我
21、国将有.亿人感染甲流，占总人口，.亿有症状，万住院，万住，万死亡（住院.），以不采取有利措施前提下会这样。0.5%重症患者防治政策调整大医院实验室开展检测经费：政府应当筹划（不应当医院负责）管理模式（已有传染病急诊室分流）多学科协作（呼吸、危重症、感染）重心下移（早期用药）特别是达菲认识问题（学科交流非常必要）疫苗预防效果，中药，康复期血浆卫生部救治专家组长王辰卫生部救治专家组长王辰2009年4月-6月，美国25%住院患者为危重症，7%死亡率，以合并基础疾病为主。肺炎发生率为75%，52%用过激素，未死亡者只有32%为GC应用者（轻度病例？）国内重症10-11月132例，危重症57例，首次血象
22、正常 6.733.97109L。84%是肺炎。氧合指数220mmHg，病程7天确诊并开始使用达菲（使用过晚！）死亡17例，占12.9%（1757）高于美国、同于澳洲 重症发病原因机制重症发病原因机制易感个例（爱斯达摩817死亡）过度炎症反应、且进展迅速Gc过度应用（促进病毒复制、诱发感染）抗病毒药物（达菲）用药过晚（平均7天）呼吸机使用过晚（无创不耐受、有创难决定，插管时已经无效）进住ICU过晚（形式程序过多，救治迟缓）25/11前国内疫情分析前国内疫情分析余宏杰余宏杰D应急办应急办截至25/11，全国重症1692例，死亡133例，病例分布：北京辽宁新疆河北等死亡数较高（气候有关）死亡年龄中位
23、数31岁，65以上少见，重症中位数24岁 孕妇死亡11125（9），57例重症为孕晚期21死亡及重症患者为肥胖者。80死亡者使用了 GC25/11前国内疫情分析前国内疫情分析 余宏杰余宏杰D应急办应急办学生青年发病率高，特别是集体发病者死亡者年龄中青年为主肥胖者死亡较高孕产妇死亡者占总死亡人数死亡及重症患者只有25左右在48内 投抗病毒药物。各地经验教训各地经验教训-辽宁省某儿童中心、11月收16例甲流重症，例，当时无死亡。全有呼衰，例咯血，例气胸，合并脑炎1例，合并肾病1例2、WBC 50小于4000，1例大于万，CRP升高者例，重症患者明显升高，3、进展快，3-5出现大片状阴影，呈现纵隔气
24、肿，后期伴有间质病变、平均12脱机，全部给甲强龙5,全部给丙球，大多联合抗生素，全部给前列腺素静点。-辽宁省某儿童中心经验体会早期抗生素治疗无效早用达菲非常必要PEEP个体化气胸在儿童发病率高血管活性药物对耐药PEEP可能有益。丙球推荐应用3-5d，400mgkg。GC小量应用。液体量要控制使用液体复苏。抗病毒药物适当延长山东经验山东经验吴大维吴大维GC慎用！（90%一定不用，FiO2 50%，MV 能满足氧合不用、否则可适当应用。针对病毒性肺炎本身，无论病情多重，不是应用GC理由，尤其反对早期应用！-个人见解）慎用RM（效果差、维持时间短、气胸风险）肺水肿明显增加者可用CRRT，后者同时有控
25、制体温，代谢率及炎症介质清除作用。四川华西医院一梁宗安四川华西医院一梁宗安 52例重症9例死亡（呼衰5例）体会：监测，支持，等待！监测，支持，等待！早期抗病毒-达菲有呼吸困难时应尽量降低氧耗 包括：适度镇静；尽早无创通气；有创通气时适当使用吗啡等降低呼吸功。邱海波：中华危重症学会候任主委邱海波：中华危重症学会候任主委 早期识别可能发展为重症的患者非常重要，及时上无创，不要期待以高流量吸氧达到治愈。在Nippv无效时应及时插管，充分镇静是必要的。有创通气应用吗啡等抑制呼吸减少功耗，同时减少气压伤发生。孕妇由于体内水分增加，保持适当脱水的状态是有必要的。早期过强抗生素不一定必要，为后期的感染制造了
26、困难。妊娠并甲流肺炎妊娠并甲流肺炎 Jamiesoetal报道34例孕妇6死亡，显示妊娠并甲流极易出现并发症，但只有1/6为早妊娠，余5例均为孕晚期。Lancet 374：451-8，2009盛京医院：妊娠并甲流10例，危重6例，2例已出院。WHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。建议：及时终止妊娠，特别是肺炎进展迅速者，否则母子双危。王辰院长总结王辰院长总结 1、GC：年轻人快速出现的早期的大白肺，可能有益，但不主张用大量。3天内每天不能超过80mg！，！，应当 一天一评估，无效及时停。2、MV无效时，有条件上ECOMD。但常常无效。3、抗生素：避免过度应用4、妊娠：抗
27、病毒，适时剖腹产，提高母婴救治率5、中药降体温疗效可靠，但抗病毒作用无明确结论。6、许多医疗单位，医务人员基本功亟待提高！7、注意同事间关系，勿言人非！勿言人非！8 8、政策问题：开展PCR检测，费用问题各层专家呼吁。春节将至，风险剧增！春节将至，风险剧增！专家的责任专家的责任了解动态、掌握指南、主动学习思想坚定、处理镇静、客观求实认真负责、积极救治、主动建言真诚专业、关爱生命、顾全大局 淡定镇定-坚定与同道共勉与同道共勉谢谢大家谢谢大家2009.12.5整理此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢