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1、疤痕妊娠的超声诊断戴晴 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕层及纤维瘢痕组织所包绕 瘢痕妊娠发生率n n文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216瘢痕妊娠在剖宫产史妇女
2、中的发生率为瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15%0.15%（15 15 例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/万例剖宫产）万例剖宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%1%6%6%n n瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道，至 2002 年，经 MEDLINE 检索到的瘢痕妊娠19 例；2002至2007 年英文文献报道达 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇，半数以上发表于近 5 年n n因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师重视n n近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝
3、对值随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升上升现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现更多的瘢痕妊娠得以发现对本病认识的提高，也使其发现率提高对本病认识的提高，也使其发现率提高手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因瘢痕妊娠的发病机制n n导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚n n各种学说中涉及较多的发病机制：1.剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损
4、伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接绒毛直接植入子宫肌层植入子宫肌层2.剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处窦道处3.剖宫产术后切口愈合不良剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙全，瘢痕处有较宽大裂隙4.可能与剖宫产缝合技术有关近年来更
5、多采用的切口单层无反转连续缝近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良合，较容易引起切口愈合不良而既往采用较多的切口双层缝合，即第二而既往采用较多的切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好层反转缝合，多数切口愈合良好剖宫产术后瘢痕的超声表现n n剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声n n部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙瘢痕妊娠的临床表现n n均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次剖宫产的间隔为近一次剖宫产的间隔为 3 3 个月至个月至 1
6、7 17 年不等年不等n n主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛n n或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠n n瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多无早孕反应多无早孕反应准确诊断瘢痕妊娠的重要性n n由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，大出血；
7、未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂或子宫破裂瘢痕妊娠的临床诊断标准n n子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 n n瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查瘢痕妊娠的超声检查方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声
8、、大小、形态、内部及周边血流情况大小、形态、内部及周边血流情况瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）间的肌层厚度）宫腔、宫颈的情况宫腔、宫颈的情况n n经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像瘢痕妊娠的超声表现n n根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型单纯妊娠囊型单纯妊娠囊型混合回声包块型混合回声包块型部分
9、位于宫腔型部分位于宫腔型n n单纯妊娠囊型单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处前方肌层变薄（最薄处 0.1 0.1 0.4 cm0.4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像像CDFI CDFI 显示滋养血管来自切口肌层显示滋养血管来自切口肌层n n混合回声包块型：混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见子
10、宫下段前壁瘢痕处见不均质不均质的混合回声包块，的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区内见无回声、低回声及中等回声区子宫下段常见局部隆起子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）CDF I CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主n n部分部分位于宫腔型：型：部分妊娠囊位于宫腔内部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔
11、内，甚至宫底部，而一部分滋养组妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处痕处另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内囊也可位于宫颈管内n n部分部分位于宫腔型：型：超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长或混合回声包块型者
12、妊娠物有少部分伸入宫腔或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔n n因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此时尤需注意与宫内妊娠鉴别此时尤需注意与宫内妊娠鉴别超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果n n超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特别是保守治疗后的随诊观察非常必要别是保守治疗后的随诊观察非常必要期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况超声诊断标准n n1997 年 G
13、odin 等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱n n值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视鉴别诊断：宫颈妊娠n n宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块n n宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张n n宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点1
14、.1.病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2.2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3.3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病n n超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋妊娠滋养细胞疾病养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠
15、包块内部常常物血流低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常物血流信号，而表现为包块周边的低阻血流信号，而表现为包块周边的低阻血流血血 -hCG-hCG 的测定：的测定：妊娠滋养细胞疾病的血妊娠滋养细胞疾病的血 -hCG hCG 水平常常异常升高！水平常常异常升高！而而瘢痕妊娠血瘢痕妊娠血 -hCG hCG 水平常明显低于正常妊娠水平常明显低于正常妊娠 瘢痕妊娠的治疗n n治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等n n强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血-hCG 值
16、、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况选择性子宫动脉栓塞及清宫术n n如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后再行清宫术n nUAE 可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药物、手术或期待治疗n n清宫术治疗：应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测）应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测）进行清宫术进行清宫术无论药物治疗或是无论药物治疗或是 UAE UAE 后，是否行清宫术，应后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具
17、体情况而定，依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌手术治疗n n如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术n n无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术结 语n n综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要n n超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用n n对典型超声图像超声医师诊断并不困难。但因患者就诊时间不同，或临床忽略早期超声检查，待检查时已无典型超声图像，易引起误诊n n因此，遇有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警惕瘢痕妊娠的可能性，超声医师应对本病有足够的认识，方可对不典型超声图像作出正确判断