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1、妇科常见肿瘤诊治指南妇科常见肿瘤诊治指南外阴癌外阴癌概述概述高危因素高危因素HPV外阴慢性营养障碍外阴慢性营养障碍STDVIN肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下能低下晚期外阴癌浸润癌处理晚期外阴癌浸润癌处理任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后处理应在腹股沟淋巴结切除之后未触及可疑淋巴结未触及可疑淋巴结双双侧腹股沟、股淋巴结切除侧腹股沟、股淋巴结切除触及可疑淋巴结触及可疑淋巴结晚期外阴癌浸润癌处理晚期外阴癌浸润癌处理原发灶处理原发灶处理无法手术无法手术根根治性放化疗治性放化疗外
2、阴黑色素瘤外阴黑色素瘤分期参照美国癌症联合会分期参照美国癌症联合会(AJCC)(AJCC)和国际抗癌联和国际抗癌联盟盟(UICC)(UICC)制定的分期系统制定的分期系统治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守为保守淋巴结切除的意义还有争议淋巴结切除的意义还有争议术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-alpha-干扰素干扰素1313对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗外阴癌外阴癌SLN外阴癌的外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴
3、结。层淋巴结。Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2007）报报道约道约84%的的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间位于浅层淋巴结（内侧群和中间群）群），约，约16.1%的的SLN位于深层淋巴结。位于深层淋巴结。Rob et alRob et al，2007 2007如何识别SLN 通过淋巴绘图（lymphatic mapping）的方法来识别SLN。主要有以下三种方法：异舒泛蓝（isosulfan blue）活性蓝染料注射 专利蓝（patent blue violet）亚甲蓝（methylene blue）放射性活性物质
4、示踪 放射性 99mTc标记的胶体 联合示踪法 染料和放射性示踪联合染料法：术前术前5-15min5-15min注射染料注射染料,染料沿引流的淋巴管染料沿引流的淋巴管进入进入SLNSLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低的检出率相对低。放射性示踪法：术前淋巴管闪烁造影（术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphypreoperative lymphoscintigr
5、aphy）手术前一天病灶部位注射手术前一天病灶部位注射99m99mTcTc行放射性同位素连续扫描行放射性同位素连续扫描,初步初步估计估计SLNSLN及区域淋巴结的位置；及区域淋巴结的位置；术中淋巴闪烁造影（术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphyintraoperative lymphoscintigraphy）术前术前90-180min90-180min再次注射，术中用手持再次注射，术中用手持gammagamma探头（探头（handheld handheld gamma prodegamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景）进行探测，浓聚灶高
6、于背景1010倍的可认为倍的可认为SLNSLN，此法，此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。联合法：两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检出率可达100%。一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN注射位置术中显示蓝染的淋巴结淋巴管闪烁造影作者 方法 病例数 阳性率(%)阴性预测值Levenback（2001）BD 52 88 100%Molpus（2001）ILS+BD 11 91 100%Tavar
7、es（2001）ILS+BD 15 100 100%Sliutz（2002）ILS+BD 26 100 100%Boran（2003）ILS 10 100 83%Moore（2003）ILS+BD 21 100 100%Puig-Tintore（2003）ILS+BD 26 96 100%Merisio（2005）ILS 20 100 95%Louis-Sylvestre(2005)ILS+BD 17 100 100%Vidal-Sicart（2007）ILS+BD 70 97 NDNyberg(2007)ILS+BD 25 100 100Rob（2007）BD 16 68.8 94%ILS+
8、BD 43 100 100%BD:blue dye method ILS:intraoperative lymphoscintigraphySLN为区域淋巴引流的第一站 SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症。Terada等（等（Gynecol Oncol 2006）进行了一项回顾进行了一项回顾性研究性研究纳入纳入21名患者，平均年龄为名患者，平均年龄为72岁，分期均为岁，分期均为T1期期21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行，行SLN活检后活检后进行病理检查；如进行
9、病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作阳性则加作LND。结果结果：SLN检出率为检出率为100%，阴性预测值为，阴性预测值为100%；SLN阳性者为阳性者为3/21（14%）。）。术后平均随访术后平均随访4.6（2-8）年，）年，2人死于外阴癌（人死于外阴癌（SLN阳性），阳性），3人死于老年性内科疾病。人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。阴癌、无一例复发。结论：对于早期的外阴癌结论：对于早期的外阴癌SND有意义有意义。Vidal-Sicart等（等（Eur J Nucl Med Mo
10、l Imaging 2007）的一项前瞻性研究纳的一项前瞻性研究纳入了入了70例患者（鳞癌例患者（鳞癌62例，黑色素瘤例，黑色素瘤18例），例），SLN的检测均采用术前的检测均采用术前淋巴管闪烁造影淋巴管闪烁造影+术中术中gamma探测器探测探测器探测+染料注射法染料注射法验证组（验证组（validation group）：）：50人，均行人，均行SLND和和LND(淋巴结清扫术）淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访，术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。个月。应用组（应用组（application group）：）：20人，验证组得到相应结果后进行。人，验证组得到相应结果后进行。行行
11、SLND后立即进行病理组织学检查；如后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行阳性则行LND+外阴切除，外阴切除，如阴性仅行外阴切除如阴性仅行外阴切除。验证组（SLND+LND）SLN检出率为检出率为49/50（98%）SLN共共94个，个，17 个个SLN呈阳性（呈阳性（5个微小转移），来自个微小转移），来自16个患者，转个患者，转移率为移率为33%（16/49）Non-SLN共共508个，个，10个呈阳性，均来自个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有阳性的患者。所有SLN阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。术后平均随访术后平均随访24个月，个月，4例
12、瘢痕处复发局部切除未再复发，例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并例因合并宫颈癌死亡。宫颈癌死亡。应用组SLN检出率为检出率为19/20（95%）SLN共共38个，个，7名患者名患者SLN呈阳性（呈阳性（5个微小转移），转移率为个微小转移），转移率为7/19（37%），这），这7名患者接受了名患者接受了LND。共获得。共获得non-SLN84个，仅个，仅1个个呈阳性。呈阳性。术后随访，有术后随访，有1名名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现阴性者未发现复发。复发。适应症的选择 前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患
13、者都适用非每例患者都适用。其基本的适应症为：。其基本的适应症为：没有临床淋巴结转移证据没有临床淋巴结转移证据 淋巴结可以完整切除淋巴结可以完整切除 原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道 肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行 病灶直径应小于病灶直径应小于4cm 小 结关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。规手术的并发症。关于关于
14、SLND（SLN detection）技术应用的安全性和可行性目前还没有）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌癌SLND 安全性的国际多中心研究安全性的国际多中心研究。At present,we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Saito,Int J clin oncol,2007)子宫颈上皮内
15、瘤变和宫颈癌子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织病理学组织病理学ECCLEEP/CKE子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌子宫颈上皮内瘤变处理子宫颈上皮内瘤变处理高危型高危型HPV感染不伴宫颈病变感染不伴宫颈病变6月后复查细胞学；月后复查细胞学；1年后两者年后两者CIN1 观察观察阴阴道镜检查满意者道镜检查满意者物理治疗物理治疗伴伴有糜烂有糜烂随访随访 6月后复查细胞学；如无异常月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学年后细胞学+HPV。如细胞学。如细胞学ASCUS或高危或高危HPV阳性，阴道镜阳性，阴道镜CIN2/3观察观察限于妊娠期，每限
16、于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后月复查阴道镜，产后6-8周重新评估周重新评估LEEP或物理治疗或物理治疗CIN2阴道镜检查满意阴道镜检查满意宫颈锥切宫颈锥切CIN3随访随访细胞学或细胞学细胞学或细胞学+阴道镜阴道镜/3-6月；连续月；连续3次正常，次正常，1次次/年年治疗前治疗前ECC子宫颈癌的手术治疗子宫颈癌的手术治疗手术治疗原则手术治疗原则仅限于早期病例仅限于早期病例Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术期，新辅助化疗后手术手术范围手术范围一般不包括输卵管和卵巢一般不包括输卵管和卵巢淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总
17、淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结清扫到腹主动脉旁淋巴结手术类型手术类型I型：型：筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除II型：次广泛子宫切除型：次广泛子宫切除切除切除1/2主、骶韧带和部分阴道主、骶韧带和部分阴道III型：广泛子宫切除型：广泛子宫切除靠盆壁切除主、骶韧带和尚靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道阴道IV型：超广泛子宫切除型：超广泛子宫切除从主、骶韧带根部切除，从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道阴道V型：盆腔脏器廓清术型：盆腔脏器廓清术绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做以上可做阴道延长处理阴道延长处理子宫颈上皮内瘤
18、变和宫颈癌子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌各期宫颈癌治疗方案各期宫颈癌治疗方案微小浸润癌微小浸润癌Ia1:没有生育要求没有生育要求筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除 有生育要求有生育要求锥切锥切Ia2:没有生育要求没有生育要求次广泛子宫切除次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除 有生育要求有生育要求广泛宫颈切除广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除 大范围锥切大范围锥切+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除浸润癌浸润癌Ib1、IIa（4cm）NAC（PF,BIP,PVB）后手术或放疗）后手术或放疗 同步放化疗同步放化疗Iib,III,IV期期初始治疗为同步放化疗初始治疗为同步放化疗 IVa期期浸润未达盆壁
19、，特别是合并生殖道瘘，可选择浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择 盆腔脏器廓清术盆腔脏器廓清术宫颈癌治疗的几种特殊情况宫颈癌治疗的几种特殊情况简单子宫切除后宫颈癌简单子宫切除后宫颈癌盆腔和腹腔盆腔和腹腔CT/MRI，胸部，胸部X线检查线检查Ia1期期-随访随访Ia2期及以上，如切缘阳性期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层浸润间质深层/LVSI(+)盆腔外照射盆腔外照射+同期化疗同期化疗广泛宫颈旁组织切除广泛宫颈旁组织切除+阴道上段切除阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫宫颈癌合并妊娠宫颈癌合并妊娠必须及时处理必须及时处理胎儿可存活胎儿可存活剖宫产后按期别处理剖宫产后按期别处理胎儿可存活
20、胎儿可存活放化疗，流产后按期别处理放化疗，流产后按期别处理 直接行广泛子宫切除直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫 终止妊娠后放疗终止妊娠后放疗子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌治疗子宫内膜癌治疗治疗原则治疗原则手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗疗等综合治疗I 期期分期手术分期手术切除范围切除范围术中剖视，冰冻病理术中剖视，冰冻病理淋巴结切除切除指征淋巴结切除切除指征淋巴结切除方式淋巴结切除方式 系统？系统？取样？取样？腹腔镜腹腔镜子子宫宫内内膜膜癌癌治治疗疗 II期期广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁广泛性子宫切除、双附件切
21、除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除淋巴结切除/取样取样次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除淋巴结切除/取样取样放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除动脉旁淋巴结切除/取样取样III期期手术、化疗、放疗等综合治疗手术、化疗、放疗等综合治疗IV 期期首选全身化疗及激素治疗首选全身化疗及激素治疗子宫内膜癌治疗子宫内膜癌治疗放疗放疗单纯放疗单纯放疗术前辅助放疗术前辅助放疗术后辅助放疗术后辅助放疗仅有仅有Ic、G3患者获益，对其他患者获益，对其他I期期非高危组织学类型患者不主张术后
22、辅助治疗非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗激素治疗激素治疗用于晚期及复发治疗，至少用药用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展年，延长无进展生存，对生存率无影响生存，对生存率无影响I期患者术后不采用激素作为辅助治疗期患者术后不采用激素作为辅助治疗化疗化疗用于高危因素及晚期、复发用于高危因素及晚期、复发推荐方案推荐方案 CA、AP、CAP、TP子宫内膜癌治疗子宫内膜癌治疗特殊情况处理特殊情况处理子宫切除后诊断为子宫内膜癌子宫切除后诊断为子宫内膜癌G1G2，侵及浅肌层，观察，侵及浅肌层，观察G3、深肌层浸润、深肌层浸润、LAVI(+),分期手术或盆腔外照射分期手术或盆腔外照射年轻妇女子
23、宫内膜癌年轻妇女子宫内膜癌复发治疗复发治疗不宜手术者不宜手术者腔内照射腔内照射腔内照射腔内照射+盆腔外照射盆腔外照射不良预后因素不良预后因素G1,有全麻禁忌，不宜放疗有全麻禁忌，不宜放疗大剂量孕激素治疗大剂量孕激素治疗特殊类型特殊类型严格进行手术严格进行手术-病理分期病理分期手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术重视术后辅助化疗重视术后辅助化疗子宫内膜癌治疗子宫内膜癌治疗妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎处理葡萄胎处理清宫清宫预防性化疗预防性化疗指征：指征：HCG100000miu/ml；子宫明显大于停经月份；卵；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素囊肿直径巢黄素囊肿直径6
24、cm开始时间：清宫前开始时间：清宫前2-3天或清宫时天或清宫时化疗方案：单一药物，化疗方案：单一药物，HCG正常后停药正常后停药预防性子宫切除预防性子宫切除随访随访 HCG：清宫后：清宫后48小时内第一次，小时内第一次，1次次/周至连续周至连续3次正常次正常，1次次/月持续半年，月持续半年，1次次/半年至半年至2年年症状及影像学检查症状及影像学检查避孕避孕妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列人和葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列人和1项项非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤治疗原则治疗原则
25、:化疗为主，辅以手术和放疗的综合治疗化疗为主，辅以手术和放疗的综合治疗低危患者治疗：取决于有无子宫外转移和生育要求低危患者治疗：取决于有无子宫外转移和生育要求无子宫外转移，无生育要求无子宫外转移，无生育要求子宫切除子宫切除+单药化疗单药化疗化疗应在手术同时实施化疗应在手术同时实施HCG正常后停药正常后停药低危有转移，低危无转移有生育要求低危有转移，低危无转移有生育要求一线单一药物化疗一线单一药物化疗HCG正常后至少巩固正常后至少巩固1疗程疗程 HCG下降缓慢或病变范围广者，巩固化疗下降缓慢或病变范围广者，巩固化疗2-3疗程疗程随访：随访：1次次/月月x1年，年，1次次/3月至月至3年，年，1次次/年至年至5年年妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤高危滋养细胞肿瘤治疗高危滋养细胞肿瘤治疗首选首选EMA-CO方案或方案或5-Fu为主联合方案化疗为主联合方案化疗手术：辅助治疗手段手术：辅助治疗手段子宫切除或病灶切除子宫切除或病灶切除肺叶切除肺叶切除放疗放疗停药指征停药指征耐药、复发的治疗耐药、复发的治疗耐药耐药复发复发妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤