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1、深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组2*1、指南制定的背景、指南制定的背景 深静脉血栓深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。DVT 常导致PE 和血栓后（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高
2、我国的DVT 诊治水平，指导各级医院的DVT 诊治工作，特制订本指南。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组3*深静脉血栓形成的诊断和治疗指深静脉血栓形成的诊断和治疗指南南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组4*2、病因和危险因素、病因和危险因素 DVT 的主要原因的主要原因 是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括危险因素包括l原发性因素l继发性因
3、素（表1）。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组5原发性因素原发性因素（表1）l抗凝血酶缺乏 l蛋白C缺乏l先天性异常纤维蛋白原血症 l因子Lei den 突变（活化蛋白C抵抗）l高同型半胱氨酸血症 l纤溶酶原缺乏l抗心磷脂抗体阳性异常 l纤溶酶原血症l纤溶酶原激活物抑制剂过多 l蛋白S 缺乏l凝血酶原20210A基因变异 l因子缺乏l 因子增高2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组6继发性因素继发性因素l髂静脉压迫综合征 l血小板异常l损伤、骨折 l手术与制动l脑卒中、瘫痪或长期卧床 l长期使用雌激
4、素l高龄 l 恶性肿瘤l中心静脉插管 l 肥胖l下肢静脉功能不全 l 心、肺功能不全 （表1）l吸烟 l长时间乘坐交通工具l妊娠、产后 l 口服避孕药l克罗恩病 l狼疮抗凝物l肾病综合征 l 人工血管或血管腔内移植物l血液高凝（红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）l 静脉血栓栓塞症病史l 重症感染2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组7*深静脉血栓形成的诊断和治疗指深静脉血栓形成的诊断和治疗指南南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外
5、科学组8*3、临床表现、临床表现 DVT 主要表现主要表现 为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1 2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans 征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组9 严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白
6、，伴体温升高和心率加快。股青肿股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组10 临床表现临床表现 为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE 的临床表现。DVT 慢性期可发生PTS。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组11主要症状主要症状 是下肢
7、肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%50%。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组12*深静脉血栓形成的诊断和治疗指深静脉血栓形成的诊断和治疗指南南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组13*4、诊断诊断 DVT 不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会
8、血管外科学组14*4.1 辅助检查辅助检查血浆D-二聚体测定多普勒超声检查螺旋CT 静脉成像 MRI 静脉成像静脉造影2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组15*4.1 辅助检查辅助检查血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定 D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT 的灵敏度较高（99%），500 g/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组16多普勒超声检查
9、多普勒超声检查 灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组17螺旋螺旋CT 静脉成像静脉成像 准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。MRI 静脉成像静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影静脉造影 准确性高，
10、不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组18*4.2 临床可能性评估和诊断流程临床可能性评估和诊断流程参考Wells 临床评分（表2）。DVT 诊断流程见（图1）。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组19*下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVT诊断诊断的的临床特征评分临床特征评分*肿瘤 1*瘫痪或近期下肢石膏固定 1*近期卧床 3 天或近4 周内大手术 1*沿深静脉走行的局部压痛 1*全下肢水肿
11、 1*与健侧相比，小腿周径增大 3 cm 1*DVT病史 1*凹陷性水肿（症状侧下肢）1*浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1*与下肢DVT相近或类似的诊断-2注：总分为各项之和。临床可能性评价：0 为低度；1 2 分为中度；3 分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准参考Wells 临床评分（表2）2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组20*深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成诊断流程DVT 诊断流程见图12022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组21*深静脉血栓形成的诊断和治疗指深静脉血栓形成的诊断
12、和治疗指南南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组22*5、治疗、治疗*5.1 早期治疗*5.2 长期治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组23*5、治疗、治疗*5.1 早期治疗早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组24*5.1早期治疗早期治疗5.1.1 抗凝抗凝 抗凝是DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自
13、溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 发生率。药物包括药物包括普通肝素、普通肝素、低分子肝素、低分子肝素、维生素维生素K 拮抗剂、拮抗剂、直接直接 a 因子抑制剂、因子抑制剂、a 因子抑制剂等。因子抑制剂等。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组25*（1）普通肝素普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80 100U/kg 静脉推注，之后以l0 20U/（kgh）静脉泵入，以后每4 6 小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使AP
14、TT的国际标准化比值（INR）保持在1.5 2.5。普通肝素可引起血小板减少症（hepaininduced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3 6 天应复查血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组26（2）低分子肝素：）低分子肝素：出血性不良反应少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12 小时1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组2
15、7（3）直接直接 a 因子抑制剂（如阿加曲班）因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在HIT 风险的患者更适合使用。主要适于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。（）间接间接 a 因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：第三因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：第三版指南已删除版指南已删除 治疗剂量个体差异小，每日1 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组28*（4）维生素）维生素K 拮抗剂（如华法林）拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，
16、效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5 6.0mg/d，2 3天后开始测定INR，当INR 稳定在2.0 3.0 并持续24 小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组29（5）直接）直接 a 因子抑制剂（如利伐沙班）因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD*
17、该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组30 推荐：推荐：早期DVT肿瘤患者，建议直接使新型服抗凝药物（如利伐沙班），或使低分肝素联合维素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分肝素。早期DVT肿瘤患者，建议首选低分肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服服抗凝药物。高度怀疑DVT 者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。*有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因抑制剂（利伐沙班）。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学
18、组中华医学会外科学分会血管外科学组31*5、治疗、治疗*5.1 早期治疗早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组32*5.1.2溶栓治疗溶栓治疗（1）溶栓药物：）溶栓药物：尿激酶尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 分钟内静脉推注；维持剂量为60万 120 万U/d，持续48 72 小时，必要时持续5 7 天。重组链激酶重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重
19、组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组33（2）溶栓方法：）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。p 导管接触性溶栓导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。p 系统溶栓系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT 有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS 发生。2022/11/13中华医学会外科学分会
20、血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组34 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG 1.0 g/L 应停药，TT的INR 应控制在2.0 3.0。推荐：推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期 1 年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组35*5、治疗、治疗*5.1 早期治疗早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外
21、科学分会血管外科学组365.1.3手术取栓手术取栓 是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 天以内的中央型或混合型DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。*2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组37*5、治疗、治疗*5.1 早期治疗早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组
22、38*5.1.4合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 髂静脉狭窄或闭塞在DVT 的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞。可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS 的发生。推荐：推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄 50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组39*5、治疗、治疗*5.1 早期治疗早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中
23、华医学会外科学分会血管外科学组40*5.1.5下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征 下腔静脉滤器可以预防和减少PE 的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：推荐：对多数DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE 者，建议置入下腔静脉滤器。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组41下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清
24、除术者；（3）具有PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。*下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)绝对适应证适应证*1.已经发生肺栓塞（PE）或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之者：*1).存在抗凝治疗禁忌证者；*2).抗凝治疗过程中发生出血等并发症；*3).充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。*2.PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。*3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。*4.诊断为易栓症且反复发生PE者。*5.急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和栓清除者。中华放射学杂志 2011年6月 第45
25、卷 第3期*下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)相对适应证适应证*主要为预防性滤器置，选择须谨慎。*1.严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉栓形成，包括：*1）.闭合性颅脑损伤；*2）.脊髓损伤；*3）.下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。*2.临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。*3.慢性肺动脉压伴高凝血状态。*4.危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。*5.龄、长期卧床伴凝状态。中华放射学杂志 2011年6月 第45卷 第3期 2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组44*5、治疗、治疗*5.2 长期
26、治疗：长期治疗：DVT 患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。抗凝治疗 （1）抗凝的药物及强度，（2）抗凝的疗程其他治疗 （1）静脉血管活性药物，（2）物理治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组455.2.1抗凝治疗抗凝治疗*（1）抗凝的药物及强度：维生素K 拮抗剂（如华法林）、直接 a 因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5 1.9）效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗（INR3.1 4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：推荐：如果使用维生素K 拮抗剂，
27、治疗过程中应使INR 维持在2.0 3.0，需定期监测。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组46*（2）抗凝的疗程：）抗凝的疗程：（2）抗凝的疗程：根据DVT 的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT 患者，3 个月的抗凝治疗已经足够；对危险因素不明的情况下首次发生DVT 的患者进行随机对照试验，比较疗程为1 2 年与3 6 个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE 的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT 患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；2022/11/13中华
28、医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组47*伴有癌症的首次发生DVT 的患者，应用低分子肝素3 6个月后，长期口服维生素K 拮抗剂治疗；*具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT 的患者，复发率较高，长期口服维生素K 拮抗剂的治疗是有益的；*反复发病的DVT 患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组48 指南推荐指南推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT 患者，使用维生素K 拮抗剂3 个月;危险因素不明的初发DVT 患者，使用维生素K 拮抗剂6 12 个月或更长;伴有
29、癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3 6 个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT 患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组49*5、治疗、治疗*5.2 长期治疗：长期治疗：DVT 患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。抗凝治疗 （1）抗凝的药物及强度，（2）抗凝的疗程其他治疗 （1）静脉血管活性药物，（2）物理治疗2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组50*5.2.2其他治疗其他治疗一、静脉血管活性药物：一、静脉血
30、管活性药物：（1）如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2）类肝素抗栓药物：如舒洛地特，有硫酸艾杜多糖和硫酸肤素两个主要成分，有较强的抗栓作，同时具有保护内、抗板和抗炎作。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组51二、物理治疗：二、物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT 发生和复发的重要措施。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科
31、学分会血管外科学组52*指南推荐指南推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组53*DVT的临床分期的临床分期急性期：发病后14 天以内；亚急性期：发病15 30 天；慢性期：发病 30 天；本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组54*深静脉血栓形成的诊断和治疗深静脉血栓形成的诊断和治疗指南总结指南总结 1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗谢谢谢谢2022/11/13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组55此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢