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1、, 注册号无机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告（适用：安装或移装）使 用 单 位 设 备 代 码 设 备 名 称 设 备 类 型 设 备 型 式 施 工 类 别 自 检 单 位 检 验 日 期年月日 单位名称注 意 事 项1.本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动电梯安装（或移装）监督检验。2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用章或者公章无效。无机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单
2、位施工单位许可证编号施工类别（安装、改造、维修）安装地点使用登记编号使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层 站 数 层 站控制方式检验依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T70012009）主要检验仪器设备多功能环境表激光导轨垂直仪接地电阻仪绝缘电阻仪钳形电流表万用电表限速器测试仪转速表钢丝绳探伤仪便携超声波探伤仪便携式磁粉探伤仪钢卷尺、钢直尺游标卡尺、塞尺弹簧秤、磁力线坠检验结论合格 备注检验日期年 月 日下次检验日期年 月 检验人员编 制： 日期：（施工单位公章或检验专用章） 年 月 日审 核：日期：批 准：日期：无机房曳引驱动电梯监督检验报
3、告附页序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件符合/无此项(2)整机型式试验合格证或报告书符合/无此项(3)产品质量证明文件符合/无此项(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料符合/无此项(5)机房(机器设备间)和井道布置图符合/无此项(6)电气原理图符合/无此项(7)安装使用维护说明书符合/无此项2A1.2安装资料(1)安装许可证和告知书符合/无此项(2)施工方案符合/无此项(3)特种设备作业人员证件符合/无此项(4)施工过程记录和自检报告符合/无此项(5)设计变更证明文件符合/无此项(6)安装质量证明文件符合/无此项3B1.4使
4、用资料(1)使用登记资料符合/无此项(2)安全技术档案符合/无此项(3)管理规章制度符合/无此项(4)日常维护保养合同符合/无此项(5)特种设备作业人员证符合/无此项4C2机房(机器设备间)及相关设备2.2 机房（机器设备间）专用符合/无此项5C2.6 断错相保护符合/无此项6B2.7主开关(1)主开关设置符合/无此项(2)与照明等电路的控制关系符合/无此项(3)防止误操作装置符合/无此项(4)标志符合/无此项7B2.8驱动主机(1)工作状况符合/无此项(2)曳引轮安全色符合/无此项(3)轮槽磨损符合/无此项8C2.9制动装置(1)机械部件设置符合/无此项(2)电气装置设置符合/无此项9B2.
5、11限速器(1)限速器铭牌符合/无此项(2)电气安全装置符合/无此项(3)动作速度校验符合/无此项下次校验 年 月 日前10C2.12接地(1)N线与PE线的设置符合/无此项(2)接地连接符合/无此项11C2.13 电气绝缘实测：动力 M；安全 M；照明 M12B2.14 轿厢上行超速保护装置符合/无此项13C3 井道及相关设备3.1 井道封闭 符合/无此项14C3.2曳引驱动电梯顶部空间(1)当对重完全压在缓冲器上时应当同时满足的条件实测： （m）；实测： （m）；实测： （m）；实测： （m）；实测： m m m；(2)对重导轨制导行程 实测： （m）；15C3.4井道安全门(1)安全门设
6、置实测（最小）： m m(2)门的开启方向符合/无此项(3)门锁符合/无此项(4)电气安全装置符合/无此项16C3.5井道检修门(1)门的尺寸实测（最小）： m m(2)门的开启方向符合/无此项(3)门锁符合/无此项(4)电气安全装置符合/无此项17C3.6导轨(1)支架个数与间距符合/无此项(2)支架安装符合/无此项(3)导轨工作面铅垂度 轿厢和设安全钳的T型对重导轨，实测（最大）： （mm）；不设安全钳的T型对重导轨，实测（最大）： （mm）；见附表1(4)导轨顶面距离偏差轿厢导轨实测（最大）： （mm）对重导轨实测（最大）： （mm）见附表118B3.7 轿厢与井道壁距离实测（最大）：
7、（m）19C3.8 层门地坎下端井道壁符合/无此项20C3.9井道内防护(1)对重（平衡重）运行区域防护符合/无此项(2)多台电梯运动部件之间防护符合/无此项21B3.10 极限开关符合/无此项22C3.11 随行电缆符合/无此项23C3.12 井道照明符合/无此项24C3.13底坑设施与装置(1)底坑底部符合/无此项(2)进入底坑通道符合/无此项(3)停止装置符合/无此项(4)电源插座与井道灯开关符合/无此项25C3 井道及相关设备3.14底坑空间(1)底坑空间尺寸 实测： m m m；(2)底坑底面与轿厢部件距离 实测：(1) （m）；(2) （m）；(3)轿厢最低部件与底坑最高部件距离
8、实测： （m）；26B3.15限速绳张紧装置(1)张紧形式、导向装置符合/无此项(2)电气安全装置符合/无此项27B3.16缓冲器(1)缓冲器选型符合/无此项(2)缓冲器铭牌或者标签符合/无此项(3)缓冲器固定符合/无此项(4)缓冲器液位和电气安全装置符合/无此项(5)对重越程距离最大允许垂直距离： （m）28C3.17 对重（平衡重）下方空间的防护符合/无此项29C4轿厢与对重（平衡重）4轿厢与对重（平衡重）4.1轿顶电气装置(1)检修装置符合/无此项(2)停止装置符合/无此项(3)电源插座符合/无此项30C4.2 轿顶护栏(1)护栏的组成符合/无此项(2)扶手高度符合/无此项(3)装设位置
9、符合/无此项(4)警示标志符合/无此项31C4.3安全窗(门)(1)手动上锁装置符合/无此项(2)安全门(窗)开启符合/无此项(3)电气安全装置符合/无此项32C4.4 轿厢和对重（平衡重）间距实测（最小）： （m）33C4.5 对重（平衡重）的固定符合/无此项34C4.6轿厢面积(1)有效面积实测： (2)轿厢超面积载货电梯的控制条件符合/无此项35C4.7 轿厢内铭牌符合/无此项36B4.8紧急照明和报警装置(1)紧急照明符合/无此项(2)紧急报警装置符合/无此项37C4.9 地坎护脚板符合/无此项38C4.10 轿厢超载保护装置符合/无此项39B4.11安全钳(1)安全钳铭牌符合/无此项
10、(2)电气安全装置符合/无此项40C5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况符合/无此项41C5.2 绳端固定符合/无此项42C5.3补偿装置(1)绳(链)端固定符合/无此项(2)电气安全装置符合/无此项(3)补偿绳防跳装置符合/无此项43C5.6 旋转部件的防护符合/无此项44C6轿门与层门6.1 门地坎距离实测（最大）： （mm）见附表345C6.2门间隙(1)门扇间隙实测（最大）： （mm）；见附表3(2)人力施加在最不利点时间隙符合/无此项46C6.3玻璃门(1)标记符合/无此项(2)固定件符合/无此项(3)防拖曳措施符合/无此项47B6.
11、4 防止门夹人的保护装置符合/无此项48C6.5 门的运行与导向符合/无此项49B6.6 自动关闭层门装置符合/无此项50B6.7 紧急开锁装置符合/无此项51B6.8门的锁紧(1)锁紧型式符合/无此项(2)锁紧元件啮合长度实测（最小）： （mm）；见附表3(3)电气安全装置符合/无此项(4)轿门锁紧装置符合/无此项52B6.9门的闭合(1)机电联锁符合/无此项(2)电气安全装置符合/无此项53C6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙实测（最小/最大）： / （mm）见附表354C7无机房电梯附加项目7.1作业场地总要求(1)结构与尺寸符合/无此项(2)照明与插座符合/无此项55C7.2轿顶上或轿
12、厢内的作业场地(1)机械锁定装置符合/无此项(2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置符合/无此项(3)轿厢检修门（窗）设置符合/无此项(4)检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢的要求符合/无此项56C7.3底坑内的作业场地(1)机械制停装置符合/无此项(2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置符合/无此项(3)井道外电气复位装置符合/无此项57C7无机房电梯附加项目7.4平台上的作业场地(1)平台设置符合/无此项(2)平台进（出）装置与电气安全装置符合/无此项(3)机械锁定装置与电气安全装置符合/无此项(4)活动式机械止挡装置符合/无此项(5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置符合/无此
13、项58B7.5紧急操作与动态试验装置(1)装置的功能符合/无此项(2)显示(观察)功能符合/无此项(3)照明符合/无此项(4)停止装置符合/无此项59C7.6附加检修控制装置(1) 附加检修装置设置符合/无此项(2)与轿顶检修的互锁符合/无此项60C8 试验8.1 轿厢上行超速保护装置试验符合/无此项61C8.2 耗能缓冲器试验无此项/实测（最大）： （s）62B8.3(1)轿厢限速器安全钳联动试验符合/无此项63B8.4 对重（平衡重）限速器安全钳联动试验符合/无此项64C8.5 平衡系数试验实测： ；见附表265B8.6 空载曳引力试验符合/无此项66C8.7 运行试验符合/无此项67B8.8 消防返回功能试验符合/无此项68C8.9 电梯速度 实测： m/s69B8.10 上行制动试验符合/无此项70A8.11 下行制动试验符合/无此项71A8.12 静态曳引试验符合/无此项