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1、进口特殊用途化妆品卫生行政许可申 请 表 产品中文名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。 网址：HTTP：/WWW.SFDA.GOV.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。6、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。产品名称中文英文产品类别生产企业中文英文地址生产国（地区）联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人传 真邮 编在华责任单位名称地址传真邮 编联系电话联系
2、人保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 2、产品配方 3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 4、生产工艺简述及简图 5、产品质量标准 6、经卫生部认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 7、产品原包装（含产品标签）。拟专为中国市场设计包装上市的，需同时提供产品设计包装（含产品标签） 8、产品在生产国（地区）或原产国（地区）允许生产销售的证明文件 9、来自发生“疯牛病”国家或地区的产品，应按要求提供官方检疫证书 10、代理申报的，应提供委托代理证明 11、可能有助于产品评审的其它资料 12、另附未启封的产品1件如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团其它在华责任单位：其它需要说明的问题：